接着第三个问题，
这真是一个跟得很紧的问题，
叫继发骨折。
第四个热点的问题，就是继发骨折。
对于一个股骨转子间的骨折，我们做了固定，无论是髓内还是髓外，术后远期都可能会发生骨折。有一定的并发症。
像这个病例就是，术后两个月病人刚一下地，轻微的扭伤又造成了假体远端的骨折。
这例病例更加特殊，术后第二天就发现了钉子远端的骨折。
这种发生率实际上文献有报道。
总体来讲，髓内钉固定，末端发生骨折的并发症要远高于髓外固定。这也是髓内钉设计的一个弊端。
各种类型的髓内钉，在术中或者术后均有可能发生。而且发生的部位，多位于主钉的末端。主钉末端尤其是在，末端锁定钉的周围最常见。
那如何来解决这个问题？
我想第一个解决方案，就是假体重新的设计。植入设计的改进，局部减少了应力，像这一类的片子就是。
如果两个钉集中在这里，应力就集中在这一块儿，所有的应力集中在钉子的远端，局部有一个锁定钉，所以稍微轻微的暴力就很容易骨折。
现在假体大多的设计都是远端钉子和尾端拉长距离，使应力有一个释放或分散。而且锁定钉的位置也进一步拉长，远端还有设计成子弹型的，弧形的，就分散所有这种应力。
这是典型的一个，我们辛迪思设计的一个PFNAII。那么现在的设计又改进了，叫亚太型或者亚洲型的PFNAII。
它的好处或者改进在哪里？
它进一步适合了亚太区域的人群，局部该短的缩短了，局部钉子的直径也变细了。
所以重要的外侧壁，有一些削平，就避免主钉插入的时候，过多的涉及或顶撞外侧皮质，保护了外侧的皮质。
总体来讲，就是根据不同的人群的解剖数据，重新改进了它的设计。改进了它整个这个形状，更适合亚洲人，更适合亚洲的群体。
内植物的改进，疗效明显的提高了，就是术中因假体造成的这种并发症，明显的降低了。它这内植物的改进，给我们带来的便利。
还有一个，跟内植物没有关系，跟我们技术操作有关系。像这种病例，这是我个人的一个病例，我们在术中主钉插入的时候非常困难，结果我们就拿着榔头敲击。在敲击的过程中，就觉得有问题。术中我们透视照相以后，发现有个远端的一个骨折。所以不得已我们更换了加长的髓内钉。
这是由于我们技术操作不良，而造成的这种医源性的骨折。它在临床上实际上也并不少见。
这一例也是。当主钉插入的时候，远端锁定瞄准器不准。那么第一次不准，第二次再调整还不准，反复打了好几次，最后发现，骨折远端锁定钉这个地方，已经造成了骨折。
最后不得已，又转用一个加长的髓内钉。
我们知道，简单的一个短的髓内钉，我们手术应该很快会结束。当你换加长的髓内钉的时候，你可能就要扩髓，无形中延长了手术的时间，给病人整个的系统并发症，可能带来很高的发生的风险。
这都属于术中操作失误，属于医源性的这种假体的骨折。
那么术中实际上很多技术的细节，都可以应用。
像这种病人，一般我们选择两个锁定钉。但如果两个孔里选择一个的时候，那我们建议你应该选择离骨折远端更远的一个近端的锁定孔。这样可以避免应力过多的集中在主钉的周围，或者是末端，以防引起假体应力性的骨折。
有一些特殊类型的病例。
这个远端是不是一定要锁，或者是当病人负重以后出现大腿近端的疼痛。在这种情况下，二期可以去除远端锁定钉，以减轻它的疼痛。
有文献报道，对于转子间骨折旋转相对稳定的这一系列的病例，他选择了一个远端不锁定的这种技术。
他报道了这些病例，都取得良好的效果。但这不是一个标准的一个操作流程。一般我们推荐还是远端要锁定，除非你术中遇到了其他特殊的情况，比如说远端不准，或者这个病人近端相对比较稳定，根本就没有旋转不稳的这种情况下，我们可以偶尔选择尝试远端不锁。但是它不是一个常规的做法。
今天我们了解了内植物远端容易引起继发骨折的问题，
其实这里还有一个容易掉进去的陷阱，
这个陷阱跟股骨前弓有关，
我们明天展开。
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