阿联笔记，记知识，长见识。
髓内钉治疗
胫骨近端骨折
行不行
过去来讲
这是一个禁区
直到这个技术的出现
胫骨髓内钉治疗要点
髌上入路
那么，髓内钉治疗胫骨近端骨折行不行？
过去来讲，这是一个禁区。
为什么？
因为，我们知道常规的髓内钉插入的时候，膝关节需要极度屈曲。当膝关节屈曲的时候，这个胫骨近端骨折，前方在髌韧带的作用下，就会张嘴，也就是会畸形。
那么，可能很多医生想了很多的办法，来解决这个畸形。
比如说来改变髓内钉近端的角度。
比如说这个病人，浮动膝的病人，
可以先打一个钢板，
然后，再进行髓内钉治疗。
那么还有人提供一个方法，就是说，是不是可以用阻挡钉，来进行近端骨折的髓腔的控制？来改变髓内钉的路线，以及改变这个骨折的移位。
在临床，做了很多这样的病人，我们发现：
阻挡钉来改变骨折的前方的成角，以及侧方的成角，对于胫骨近端骨折来讲，也是非常困难的。
比如这个病人，怎么样？
髓内钉插入以后，病人还是有非常大的成角。
所以尽管使用阻挡钉，它能够使得成角有所纠正，但还不是一个非常理想的状态。
这个美国医生，Tornetta，他就提出一个改变的方法。能不能让这个胫骨髓内钉入点，在髌骨的其他方向插入？比如说髌骨的外侧，内侧，还是在髌骨的上方插入？他做了一些大胆的尝试和科学实验。
我们看到这样一个病人，这是一个胫骨的多段骨折，
我们看CT扫描，做一个钢板固定的话，可能会影响到骨折的血运和愈合。
所以我们能不能用髓内钉来解决它？
我们去选择了一个髌上入路。
首先，我们在髌骨上方一公分左右，做一个两公分的一个切口。这个切口，直接切开髌上囊，然后用一个trocar，就是个套筒，插入到髌骨后方，打入导针。
这个导针在正位，要在外侧髁间嵴的前方；在侧位，它应该在胫骨平台和胫骨近端的转角，那个点上，就是我们这个C臂所示。
然后进行近端的扩孔，
再进行复位，插入导针，
进行髓内钉的长度测量，
扩髓。
为了避免我们内植物对髌骨和股骨关节软骨的一个损伤，所以我们内植物可以用湿纱布，进行湿润，
近端锁定，
最后，再做关节腔的冲洗。
这是我们手术后缝合的片子。
我们看到，一个这么复杂的胫骨骨折，我们通过这样一个几个小的创口，就完成这样一个微创的固定。
当然，有的关节医生提出来：
说你这样会不会影响我们关节的功能，造成关节损伤？你这里操作。对于关节软骨的压力是不是过大？
做了很多实验，发现：确实套筒对于软骨有一定压力，但是这个压力，不足以造成软骨的损伤。所以，入路是安全的。
这是愈合后的情况。
我们再看这是一个48岁，一个病人，胫骨的一个电锯伤。
这个病人来了以后我们发现，伤口还比较干净。所以，又是个近端的骨折，我们能不能够进行一个髌上入路？
我们也采取个髌上入路。
髌上入路，我们插这个复位手指的时候，我们发现，还是有移位。这时候这么办？
我们在前方用一个斯氏针，进行一个推挤。这时候就可以造成一个解剖复位。
然后我们再插入髓内钉，进行固定。也就是在微创的小的切口下，就完成了这一个骨折的固定。
那么我们从这个片子可以看到，前方这个骨折还是有一个不连续，有一个缺损。这是电锯造成的。
那么需不需要植骨？
我们现在有一个新的理念，就是如何来判断，这个长骨的骨折，经过内固定以后，愈合还是没有愈合？
我们知道，长骨在做正位和侧位x线片的时候，它分别有四层皮质。比如说正位，有内外；侧位有前后，四层皮质。
如果有三层皮质，骨痂，或者是骨是连续的，那就说明这个骨折，已经达到了临床愈合，也就病人可以完全负重。
这个病人我们随访过程当中，我们发现，它已经能够达到三层皮质的连续。也就是前方的不连续，对于骨折的病人的行走，没有太大的影响。所以我认为，它不需要植骨，而是达到了临床愈合。
到12周的时候，病人可以完全负重。
我们再看这样一个病人，陈某65岁，胸外伤、脑外伤，骨筋膜室综合征，在ICU住了一个月。因为她是个多段骨折，我们还是首选要给髓内钉治疗。
这个髓内钉治疗，我们看它的皮肤状态。
这个皮肤状态，是一个开放的，因为骨筋膜室综合征，做了一个切开减压。
首先，全身化验和创面培养，都没有细菌，没有感染发生。
所以我们，第一个，关闭伤口，然后我们再做，髌上入路的髓内钉固定。
这是我们打入导针，我们看到：正位，这个导针是在外侧髁间嵴前方；
侧位，这个导针的位置，也是个标准的位置。
也许有医生说，你这个侧位上的导针，这不只上了胫骨的后壁，会不会造成后壁的穿孔，或者后壁的骨折？
不会。
为什么？
因为我们所使用的这个钻是软钻，我们看到我们这个导针，没有直接打到后壁，而是在胫骨的这个轴线中心的位置。所以软钻，它会沿着后壁向下走，所以就不会造成后壁的损伤。这时候我们再给它扩髓。
因为我们知道扩髓是金标准。
一方面扩髓，可以增加我们髓内钉的直径，另一方面，我们扩髓，这些碎屑，可以增加骨折的愈合的几率。
那么最后病人得到了非常好的愈合。
这就是，我们髓内钉治疗胫骨干骺端骨折的顶尖技术。
谢谢大家！
是不是还意犹未尽？
汤教授的髓内钉顶尖技术
一周根本学不够
怎么办？
只能期待明年的第二季喽
明天新番开播
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