作者：李心翔 李清国
文章来源：中华胃肠外科杂志,2018,21( 3 )
【接上文】
三、保留LCA是否增加手术难度
很多学者提出，保留LCA的同时清扫IMA根部淋巴结，会在一定程度上增加手术难度，延长手术时间。钟鸣团队的回顾性研究也报道了在手术时间方面，腹腔镜低位结扎组要高于高位结扎组。然而，Sekimoto等的一项前瞻性研究结果表明，与高位结扎组相比，腹腔镜低位结扎组有着相似的淋巴结清扫数目，且不延长手术时间和不增加术中出血量。
笔者提出以血管为中心入路的TME，与传统的处理方式有所不同，并不优先分离平面，而是在IMA进入腹主动脉的根部打开一小窗，沿着肠系膜下动脉向上分离，一直分离到LCA的起始部，沿着LCA向根部清扫，将脂肪淋巴组织作整块切除，由于肠系膜下动脉三角区域是第253组淋巴结转移的重要区域，只有将该区域淋巴结整块切除，保留LCA才有意义和价值。
一般采用先静脉后动脉的离断，对静脉的走行辨认清楚，对于保证清扫过程中视野的清晰尤为重要。对于部分病例，可以对其进行单纯的第253组淋巴结分块区域清扫，对肠系膜下动脉三角区淋巴结脂肪组织完全地掏空，清扫范围仍然是按照血管之间的关系来定义的肠系膜下动脉三角区域，从IMA根部的左侧到LCA的左侧。
在分离过程中对层次和间隙把控是极其重要的，对于肥胖的患者，层次容易走深，可能会损伤到肠系膜下神经丛。对于分块区域清扫的淋巴结进行单独的送检对判断第3站淋巴结是否有转移和未来的研究可能有一定的帮助。而且无论是整块清扫还是分块区域清扫，都符合无瘤操作原则。所以，以血管为导向，保留LCA的淋巴结清扫，在流程标准化之后，并不增加手术难度。
综上所述，保留LCA的D3淋巴结清扫从技术上来说是安全可行的，且可以最大限度保障近端肠管的血供，有助于减少吻合口漏的发生，不影响肿瘤学根治效果。但是就目前有限的证据来看，其临床获益还需更多高质量RCT研究去证实。
参考文献【略】
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