话题聚焦 | 林逸贤：左心耳的解剖结构和影像学特征

林逸贤香港结构性心脏学会主席，全科医学士并获John Anderson Gold奖章

左心耳（left atrial appendage，LAA）是沿左心房（left atrium，LA）前侧壁向前下延伸的狭长、弯曲的盲端结构，具有主动舒缩和分泌功能，对缓解LA内压力升高及保证左心室（left ventricle，LV）充盈具有重要意义[1]。在心血管疾病中，LAA特殊的解剖结构和功能特点使其成为血栓形成的主要部位。研究表明，90%以上的非瓣膜性和60%的瓣膜性房颤患者中心房血栓发生于LAA内[2, 3]，通过对LAA的研究可以预测疾病的发展及转归。

1、LAA的胚胎起源和解剖结构

LAA是胚胎时期原始LA的残余，大致在胚胎发育8周左右原始LA出现肺静脉开口时形成[4, 5]。胚胎时期的LA主要由原始肺静脉及其分支融合而成。在原始肺静脉插入LA的过程中，LA内膜的血管壁成分逐渐增多，而冠状静脉窦来源的心肌成分逐渐缩小并包绕原始LA。胚胎形成6周后，原始LA壁出现2个肺静脉开口；第8周原始LA扩展把肺静脉根部及其左、右分支并入LA，LA有了4条肺静脉，此部分成为LA的光滑部，而被包绕原始LA房则分割成为LAA。

LAA位于LV上方，肺动脉及升主动脉左侧，左上肺静脉和二尖瓣环之间，多呈狭长、弯曲的管状盲端，形态变异较大，容积为0.77~19.2ml，而长度在16~51mm，开口最小直径为5~27mm，最大直径为10~40mm，70%的LAA主轴明显弯曲或呈螺旋状[6]。与发育成熟的LA不同，LAA内壁附有丰富的梳状肌及肌小梁，97%的梳状肌直径大于1mm；耳缘有锯齿状切迹，呈分叶状，80%具有多个分叶[7]。LAA接受回旋支或右冠状动脉房室结支血液供应，受交感神经和迷走神经纤维支配。

2012年，Di Biase等[8]发表一项研究，通过对932例接受导管消融的房颤患者进行术前CT/MRI检查，将LAA解剖形态分为4种（图1）：即“仙人掌”形、“鸡翅”形、“风向袋”形、 “菜花”形；4种类型分别占278例（30%）、451例（48%）、179例（19%）、24例（3%）。在校正了CHADS2评分、性别和房颤类型后发现，“鸡翅”形LAA的患者卒中风险最低，“菜花”形则有最高的卒中发生率。该研究表明LAA解剖形态与房颤卒中的发生有密切关系。

2、LAA的生理功能和电生理特征

LAA的生理功能主要包括：1）压力和容量负荷的调节作用：LAA内存在粗大的梳状肌，其特性与心室肌细胞、骨骼肌细胞相似[4]，因此LAA的主动收缩功能和顺应性远强于其余的LA部分；外科术中行血流动力学检查发现，夹闭LAA可导致即刻LA平均压、二尖瓣口和肺静脉口舒张期血流速度上升。因此，在LA压力和容量负荷增加时，LAA对其血流动力学具有重要的调节作用；2）分泌作用：LAA是分泌心房钠尿肽（atrial natriuretic peptide，ANP）的主要部位之一，尤其是LAA内ANP颗粒浓度是其余LA结构的40倍，约占总量的30%[9]。当LA压力负荷增加时，LAA除了扩张以减轻LA压力外，还通过释放ANP产生利尿排钠的作用降低LA压力。迷宫术中行双心耳切除的患者出现ANP分泌减少和水钠潴留[10]；此外，LAA在保持心输出量和调节低血容量时的口渴中起有一定的作用[9]。

近年研究发现，LAA不仅是血栓形成的常见部位，也是房性心律失常产生和维持的重要部位[11, 12]。组织胚胎学证实LAA口部没有血管壁成分，其内膜由富含弹性纤维的胶原层和少量散杂的心肌细胞组成，是多条优势传导通路如Bachmann束、Marshall韧带等交汇处，成为潜在的折返性心律失常的关键传导区[5]。

LAA的解剖特点和血流动力学重建是形成血栓的重要原因。窦性心律时，LAA因具有正常收缩能力而减少血栓的形成。病理状态下LA压力增高，LA及LAA均通过增大内径及加强主动收缩来缓解LA压力，保证LV足够的血液充盈。随着LA的增大，LAA入口明显增宽，呈球形或半球形改变，且失去有效的规律收缩，LAA壁的内向运动难以引起足够的LAA排空；加之LAA的盲端结构及其内的肌小梁凹凸不平，易使血流产生漩涡和流速减慢，导致血液淤积，血栓形成[13]。

3、超声心动图在LAA结构和功能评价中的应用

1）经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）

作为目前评价LAA的首选检查，二维TEE探头更靠近心脏，频率较高，图像更加清晰，通过主动脉短轴及左室两腔心切面可清晰显示LAA的形态结构，采用完整0°~180°多平面探查可全面评估LAA[14]；此外，TTE还可以用来诊断LAA血栓及自发显影（图2）。与术中观察比较，TEE诊断LAA血栓的敏感性和特异性高达100%和99%，阳性预测值为95%[15]；然而仍有存在于多叶LAA内的小于2mm的血栓易被漏诊[16]，这主要因为LAA复杂的三维结构及对于正常LAA梳状肌与小血栓的鉴别上的困难。

三维TEE的出现克服了二维TEE空间分辨率不足的局限性，可立体直观地从任何角度和平面切割图像，不受自发显影干扰，将血栓从梳状肌中区分开来，提高了判断血栓是否存在的准确性，并可动态观察LAA的舒缩运动及容积变化[17, 18]。此外，三维TEE在需要高质量LAA图像指导LAA封堵装置放置时显示出了很高的适用性。随着LAA封堵术的发展，准确选择封堵装置的型号、指导放置以获得最好的治疗效果和尽量减少副作用变得尤为重要，这对实时准确评估LAA形态结构的要求也越来越高[19, 20]。应用三维TEE对患者进行术前评估和数据测量、术中监测及术后随访都具有重要的指导意义（图3）。

通过TEE脉冲多普勒采集LAA频谱并测量血流速度是评价LAA功能的重要方面。通常高质量的LAA血流频谱包括四个波形：舒张早期排空波（e波）、舒张晚期排空波（a波）、收缩早期充盈波和收缩期震荡波[2]。临床上主要利用a波的测量数据来评价LAA的收缩功能。有研究表明，LAA血流速度小于25cm/s的患者自发显影的发生率明显增高，小于20cm/s者血栓发生率增加，而大于55cm/s可以作为阴性预测值[21]。

TEE组织多普勒成像（tissue Doppler imaging，TDI）以及在此基础上发展起来应变率成像（strain rate imaging，SRI）亦可用来评估LAA功能。有研究证实LAA有血栓或存在高凝状态时组织速度明显降低，且与其血流速度有较好的相关性[22]。Arslan等[23]对LAA侧壁中段心肌研究表明该段心肌的应变及应变率与LAA血流速度、LA应变均有较好的相关性。姜新魁等[24]结合两种技术测量LAA各节段的应变及应变率，结果显示LAA顶部组织速度及应变率均高于其他节段，据此推测LAA顶部的收缩运动在LAA的排空过程中起重要作用。

新近的斑点追踪成像（speckle tracking imaging，STI）因与组织多普勒频移无关，没有角度依赖性，较以往应变率成像在评价LAA功能方面更为准确。有研究表明，房颤时LAA的应变率曲线表现为正负交替的低速波[25]。此外，STI还可通过软件自动追踪LAA内膜，完成最大、最小容积的计算，得出LAA排空分数，且所测得的LAA排空分数与血流速度有较好的相关性[26]。

2）经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）

TTE在LAA图像采集中受到诸多因素的限制，很难获得高质量的图像，所以通常只是作为TEE的补充手段来观察LAA。只有经胸声窗足够好的患者，不能耐受TEE患者或低龄患儿，以及某些疾病（如房颤、二尖瓣狭窄等）导致LAA代偿性扩张的情况下，通过TTE胸骨旁短轴及心尖切面可获得相对清晰的LAA图像[16]。尽管有研究表明，联合二维TTE 和三维TTE与单独的TEE比较，在LA和LAA血栓显示方面有相似的精确性[27]，但这必须依赖于超声技术的提高和操作者经验的增加。当怀疑LAA有血栓时，可以采用TTE进行初步筛查，但最终确诊还得依赖TEE。

ICE提供了TEE之外另一种选择，可通过多个切面显示LAA形态和结构，但目前ICE还没有三维成像，诊断LAA血栓的敏感性较TEE低[28]。此外，ICE是有创检查，其临床应用颇为受限，大多在手术中由介入医生完成图像采集，故通常作为TEE的补充手段来评估LAA。

4、其他影像学方法评估LAA

除TEE外，心脏多排螺旋CT（multidetector computed tomography，MDCT）和心脏核磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）因具有较高的图像分辨率，在评估LAA解剖结构和功能方面发挥着越来越重要的作用。

1）MDCT

同TEE比较，MDCT不仅可以从不同的平面和角度对心脏进行三维重建，显示LAA的解剖细节，还能更好显示LAA与心内或胸腔其它解剖结构的关系，具有较高的空间分辨率，为临床提供了良好的诊断及治疗依据（图4）。研究显示MDCT诊断LAA血栓的敏感性和特异性分别为96%和92%，阳性预测值和阴性预测值分别为41%和99%；通过延迟显像（注射造影剂后至少30s），MDCT诊断的准确性还可以得到显著提高[29]。然而MDCT亦有自身的局限性，如不能在操作过程中对LAA的结构和血流动力学变化进行实时观察，有电离辐射，且时间分辨率较TEE低[30]。

2）CMR

CMR是另外一种无创评估LAA的结构和功能的影像学方法，在LAA封堵术前诊断及术后随访中也发挥重要作用（图5）。CMR进行模型重建评估LAA的容积，可以用来预测房颤患者脑卒中的发生[31]；CMR 灌注显像还可以测量LAA的血流速度，且与TEE有较好的相关性[32]。然而与TEE和MDCT相比，CMR在评估LAA血栓和自发显影方面远不理想，这主要和其空间分辨率有限及易对缓慢血流产生伪像有关。目前应用CMR对LAA的研究相对有限，并且在具体问题上还存在不同的结论。有研究显示CMR在诊断LAA血栓的敏感性和特异性为47%~50%，也有研究表明CMR和TEE在诊断LAA血栓方面有高度的一致性[33-35]。与MDCT类似，CMR也不能在操作过程中实时观察LAA。此外，CMR检查时间延长，需要患者屏气配合，对有心脏植入装置的患者亦不适用。

5、结论

LAA是发生栓塞事件、心脏电复律前和二尖瓣狭窄球囊扩张术前需要常规扫查的部位，早期发现LAA结构和功能的异常对于后续的治疗具有非常重要的意义。超声心动图技术的快速发展为LAA的研究提供了多种方法，其中二维TEE无论是在评价结构还是功能方面都是临床上最为常用的方法；三维TEE弥补了二维超声的不足，因其也具有实时性，被越来越广泛的应用。此外，MDCT和MRI因其无创性、可提供较高分辨率的图像在评估LAA方面发挥重要的作用。这些方法有各自的优点，也有其局限性，在未来随着技术的进一步发展及对LAA更深入的研究，通过这些技术可以达到对LAA的早期评估，预测血栓发生可能性，为临床诊治提供更多信息。
参考文献（略）