书心剑律 • 心病例

典型慢快型AVNRT消融，可能是部分心脏电生理医生的“处女消”，但存在房室传导阻滞的风险。一些典型慢快型AVNRT消融学习笔记（部分图片来源书籍《心脏电生理解剖实用手册》）。

Koch三角

Toadro腱、三尖瓣环隔瓣、冠状窦口形成Koch 三角，常规AVNRT的消融区域位于该三角内。致密房室结体部位于Koch三角的顶部，His束在该处穿过中心纤维体。Koch三角下方有若干结性组织向右下或左下分布到三尖瓣环（右侧后延伸）、二尖瓣环（左侧后延伸）。

影像下定位Koch三角，根据His束及CS窦口影像位置，可大致判断Koch三角

EV=欧式瓣，FO= 卵圆窝，TV=三尖瓣环

影像下定位Koch三角，根据His束及CS窦口影像位置，可大致判断Koch三角

EV=欧式瓣，FO= 卵圆窝，TV=三尖瓣环

AVNRT可能机制

虽然AVNRT的准确折返环路仍不清楚，但目前认为快径路逆传时最早心房激动在Tadaro腱索（TT）心房侧希氏束后下区域，经慢径路逆传时最早心房激动点在房速结下Koch三角及三尖瓣环与冠状静脉窦口之间（常规的右侧后延伸）。消融所谓“慢径路”（slow pathway，SP），是最不容易造成房室传导阻滞的。

SP=慢径区域，FP=快径区域

SP=慢径区域，FP=快径区域

SP=慢径区域，FP=快径区域

典型慢快AVNRT的折返示意图

目前认为典型慢快型AVNRT折返环路流程图

上图为典型慢快性AVNRT的折返示意图；下图为慢慢型AVNRT，很多时候认为与左侧后延伸相关

目前认为典型慢快型AVNRT折返环路流程图

上图为典型慢快性AVNRT的折返示意图；下图为慢慢型AVNRT，很多时候认为与左侧后延伸相关

常规慢径消融位置

消融慢径的间隔旁峡部（图1箭头箭头处），位置其实就是未于冠状窦口与三尖瓣之间的前庭位置。该部位组织切面显示心房组织和移行细胞区覆盖了房室结的右下延伸支。

图中白色网状区域，常规慢径消融区域（右侧后延伸）

图中白色网状区域，常规慢径消融区域（右侧后延伸）

常规慢径靶点图

消融导管标测到小A大V，A波碎裂，A/V＜1/4考虑为较为理想的消融靶点。有时可见与A波接近但被等电位线分开的较为尖锐的电位，考虑为慢径电位（Asp）。

图中消融导管（ABL）第1个记录到A波终末部碎裂电位（FEs），后可见稳定的慢径电位（Asp），见剪头标记处

图中消融导管（ABL）第1个记录到A波终末部碎裂电位（FEs），后可见稳定的慢径电位（Asp），见剪头标记处

图中消融导管（ABL）第1个记录到A波终末部碎裂电位（FEs），后可见稳定的慢径电位（Asp），见剪头标记处

Tips

CS口大小可作为ANNRT的标志，CS窦口的大小是AVNRT的危险因素。临床工作中AVNRT的患者CS窦口往往较大，导管易跳入冠状窦口内，影响操作，可以将CS窦口进行模型构建，有利于指导消融。

图中AVNRT患者的窦口较大，行CS建模，标记CS窦口，起提示作用。黄点为可记录到His电位的区域，蓝点为消融靶点。

图中AVNRT患者的窦口较大，行CS建模，标记CS窦口，起提示作用。黄点为可记录到His电位的区域，蓝点为消融靶点。