107.伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。
柴胡四两 龙骨 黄芩 生姜切 铅丹 人参 桂枝去皮 茯苓各一两半 半夏二合半,洗 大黄二两 牡蛎一两半,熬 大枣六枚,擘
上十二味,以水八升,煮取四升,内大黄,切如棋子,更煮一两沸,去滓,温服一升。本云柴胡汤,今加龙骨等。
柴胡加龙骨牡蛎汤其实就是小柴胡汤的加减,在小柴胡汤的基础上少了甘草多了龙骨、牡蛎、桂枝、茯苓、大黄和铅丹,尾台榕堂在《类聚方广义》中认为原方应该加上甘草,这样既保证了小柴胡汤原方的组方架构,同时又暗含了桂枝甘草龙骨牡蛎汤和桂枝去芍药汤的方基。
原文中的“胸满”强调的不仅仅是病位,更是一种病机,可能是少阳枢机不利导致的“胸胁苦满”,也有可能是心部于表的阳气虚损导致的“脉促胸满”。“小便不利”很关键,把它和桂枝、茯苓联系起来,在这里强调的可能是水饮为患。刚刚也讲过,情志病与瘀血、水毒的关系最为密切。桂枝温阳化气,促进心血循环,茯苓利水渗湿,二者一动一静,相辅相成。“谵语”可能是阳明腑实导致的,所以方中加了大黄以通腑泻热。“一身尽重”说明患者的三焦焦膜可能是有湿浊的,“不可转侧”强调的是少阳经循行出现了气机阻滞。黄煌老师把少阳经的循行称之为“柴胡带”,在这附近出现异常考虑有用到柴胡剂的机会,诸如坐骨神经痛、银屑病、带状疱疹、耳鸣、红眼病、腮腺炎、偏头痛、颈椎病、瘰疬、失荣、肩周炎、肝炎等,范围可以说是很广的。
这里我想起了一个症状,之前在姚梅龄的中医症状鉴别课里接触过——侧卧则上半身汗处,是由于水饮阴邪流注腠理,郁而化热,进而引起气机升降调达失常所导致的汗出偏沮。这种情况也曾经出现在我们学院2017级的一位小师弟身上,侧卧则明显,仰卧则无异常,同时伴有比较频繁的梦遗。由于疾病的特殊性,使我不自觉地想到了柴胡加龙骨牡蛎汤这一条,我对此的思考是少阳区块夹湿夹郁合太阳经气不利,当时处以柴胡龙骨牡蛎汤去大黄、黄芩、铅丹合麻杏薏甘汤而治愈。
原方中的铅丹我们现在临床上很少会用到,因为本身有毒,现代药理已经认识到铅对骨髓造血有抑制作用,如果患者贫血更应该慎用。牡蛎在临床上常用,可以软坚散结、潜阳宁神。它本身生活在海底,聚沉的力量很强,可以引能量下行。“定水澄清,心珠自现”,这句话放到这里我觉得很贴切。牡蛎本身的药魂集中作用于海底轮,适用于牡蛎指征的患者也大多缺乏安全感而又极度敏感,生殖系也会相应出现能量上的不平衡,这大概可以理解为“恐伤肾”吧!18世纪的意大利情圣——贾科莫·卡萨诺瓦,自称一生中有116个情人,其中不乏叶卡捷琳娜大帝这种显赫人物。据说卡萨诺瓦为了维持自己的性能力,每天要吃40个生蚝。
大家注意一下牡蛎后边的“熬”字,大多数参考资料都认为是“炒”的意思,这样可以起到去腥的作用。我们现在中药里用的牡蛎都是牡蛎壳,而在原文中,到底用的是全牡蛎还是牡蛎壳,要打一个问号。比如桂枝,仲景会注上“去皮”二字,同样是牡蛎,仲景却没有注明“去皮”还是“去肉”。所以这里我大胆地认为仲景用的很有可能是带壳鲜牡蛎(都说牡蛎潜阳,是不是都潜到肉里去了),高温熬制后取汤入药,味道肯定不太好接受,我在临床上没有具体用过,仅供同道们参考。
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