【神经变性病】帕金森病合并抑郁患者的经颅超声神经影像学特点分析

文章来源：中华神经科杂志, 2017,50(07) : 484-488

作者：王才善 张迎春 盛余敬 陈寒冰 胡华 罗蔚锋 刘春风

摘要

目的

探讨帕金森病合并抑郁(PDD^＋)及帕金森病不合并抑郁(PDD^－)患者的经颅超声神经影像学特点。

方法

对2010年9月至2016年7月苏州大学附属第二医院收治的PDD^＋(n＝50)、PDD^－(n＝50)、单纯抑郁患者(n＝50)及健康对照(n＝50)进行经颅超声检查，对比分析其中缝核、黑质回声变化特点；PDD^＋组、单纯抑郁组按抑郁程度分为轻度、中度、重度3个亚组，分析各亚组间中缝核回声变化特征。

结果

以中缝核回声减低、中断或消失为阳性改变，中缝核阳性率在PDD^＋组(78.0%，39/50)及单纯抑郁组(82.0%，41/50)明显高于PDD^－组(18.0%，9/50)及健康对照组(10.0%，5/50)，差异有统计学意义(χ² ＝87.80，P<0.01)，而不同抑郁程度亚组间差异无统计学意义(PDD^＋组P＝0.98，单纯抑郁组P＝0.57)。以黑质强回声面积≥0.20 cm²为阳性，黑质阳性率在PDD^＋组(80.0%，40/50)及PDD^－组(86.0%，43/50)明显高于单纯抑郁组(8.0%，4/50)及健康对照组(10.0%，5/50)，差异有统计学意义(χ² ＝110.07，P<0.01)。

结论

通过观察中缝核及黑质的回声改变，经颅超声能够为PDD^＋及PDD^－的辅助诊断及鉴别诊断提供一定的神经影像学信息。

抑郁是帕金森病患者的常见非运动系统症状之一，约40%～50%的帕金森病患者有抑郁症状^[1]。相对于运动系统障碍本身而言，帕金森病合并抑郁患者(Parkinson′s disease with depression, PDD^＋)预期生活质量更差^[2]，自杀率增加^[3]，给家庭和社会带来严重的负担。但因帕金森病患者面部表情变化少，对情感描述不够清晰，导致其抑郁情绪较易被忽略。我们通过分析PDD^＋及帕金森病不合并抑郁(Parkinson′s disease without depression，PDD^－)患者的经颅超声神经影像学变化特点，探讨该技术对二者的辅助诊断与鉴别诊断的临床应用价值。

资料和方法

一、研究对象

选取2010年9月至2016年7月经苏州大学附属第二医院运动障碍性疾病专科及心理学门诊确诊的54例PDD^＋患者、55例PDD^－患者、56例单纯抑郁患者，56名健康对照选自苏州大学附属第二医院体检中心推荐的健康成年人。其中21人(4例PDD^＋、5例PDD^－、6例单纯抑郁及6名对照)由于颞窗透声差，无法获得理想经颅超声图像而被剔除，余200人纳入最终统计。PDD^＋患者50例，男28例，女22例；年龄49～80岁，平均(62.36±8.55)岁；帕金森病程5～20年，平均(12.37±4.37)年；抑郁病程4～19年，平均(12.04±4.19)年。PDD^－患者50例，男29例，女21例；年龄47～79岁，平均(62.88±8.37)岁；帕金森病程7～20年，平均(12.58±4.50)年。单纯抑郁患者50例，男27例，女23例；年龄45～78岁，平均(61.78±7.17)岁；单纯抑郁病程2～18年，平均(12.24±4.05)年。健康对照组50名，男28名，女22名；年龄49～81岁，平均(65.88±8.95)岁(表1)。抑郁患者检查前未予正规抗抑郁药物治疗。本研究为病例对照研究，经过医院伦理委员会批准，受试者均知情同意。

诊断标准：帕金森病诊断符合英国脑库的帕金森病诊断标准^[4]。抑郁诊断符合美国《精神疾病诊断与统计手册》第四版(DSM－Ⅳ)诊断标准^[5]，抑郁程度评定依据汉密尔顿抑郁量表评分^[6]：轻度抑郁8～17分，中度抑郁18～24分，重度抑郁≥25分。

对所有研究对象均进行MRI或CT检查以排除颅内占位、脑外伤及严重脑血管疾病；排除酒精或药物等中毒引起的帕金森综合征；排除痴呆、认知障碍等中枢神经系统疾病；排除甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退等严重代谢性疾病。

二、研究方法

1．检查仪器：

使用西门子Sequoia 512超声诊断仪(相控阵超声系统，2.5 MHz 4V1C换能器，西门子医疗有限公司，美国)，超声检查参数：深度14～16 cm，动态范围45～55 dB。

2．检查方法：

根据目前经颅超声国际探查规范^[7]，采用双盲法对受试者进行检查，操作由具有5年以上经颅超声工作经验的超声医师独立完成，剔除由于颞窗透声差无法获得理想经颅超声图像者，所有图像资料均保存于超声工作站。而后由2位诊断医师进行后期评估，意见一致者方可纳入统计分析。经颅超声检查方法：患者取侧卧位，探头置于颞窗部位紧贴皮肤，与耳眶线(外耳道与眼角连线)平行。

3．中缝核定位标准：

中脑为相对均质的蝴蝶形低回声，四周环绕着强回声的脚间池，正常中缝核显示为中脑中间的一条连续的细线样回声(图1A)，回声强度与红核一致。依据国际常用2分法，以红核回声为标准对中缝核评估如下：(1)中缝核正常：回声连续，强度等同于红核；(2)中缝核异常：回声减低(低于红核)、中断或消失^[8](图1B)。将中缝核正常视为阴性，中缝核异常视为阳性。

4．中脑黑质定位标准：

从同侧颞窗部位探查黑质，以脚间池为对照标准，依据不同回声强度对黑质进行半定量分级：Ⅰ级：黑质呈均匀分布的低回声；Ⅱ级：黑质呈散在点状或细线状稍高回声(图2A)；Ⅲ级：黑质回声低于脚间池回声，呈斑片状增强；Ⅳ级：黑质回声等同于脚间池回声，呈斑片状增强(图2B)；Ⅴ级：黑质回声高于脚间池回声，呈斑片状增强。黑质回声Ⅰ级、Ⅱ级视为阴性，黑质回声强度≥Ⅲ级时测量强回声面积，强回声面积≥0.20 cm²视为阳性^[9]。

三、统计学方法

采用SAS 9.2统计软件进行统计学分析。正态分布计量资料用均数±标准差(

±s)表示；组内及组间样本均数比较采用方差分析，多个样本均数两两比较采用LSD－t检验；样本率及性别构成之间的比较采用卡方检验，等级资料阳性率的比较采用校正卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、4组间的临床资料比较

4组间性别构成比、年龄、第三脑室宽度差异无统计学意义；抑郁程度评分在PDD^＋组[(16.12±6.19)分]及D组[(15.70±6.13)分]明显高于PDD^－组[(3.00±1.36)分]及健康对照组[(2.50±1.34)分]，组间差异有统计学意义(F＝143.78, P<0.01；表1)，PDD^＋组与D组、PDD^－组与健康对照组差异无统计学意义(均P>0.05)。

二、4组间黑质阳性率比较

PDD^＋组(80.0%，40/50)及PDD^－组(86.0%，43/50)黑质阳性率明显高于单纯抑郁组(8.0%，4/50)及健康对照组(10.0%，5/50)，差异有统计学意义(χ²＝110.07，P<0.01)，前两组(χ² ＝0.63，P＝0.42)及后两组(χ² ＝0.12，P＝0.73)之间差异无统计学意义。

三、4组间及亚组间中缝核阳性率比较

PDD^＋组(78.0%，39/50)、单纯抑郁组(82.0%，41/50)中缝核阳性率明显高于PDD^－组(18.0%，9/50)及健康对照组(10.0%，5/50)，差异有统计学意义(χ²＝87.80，P<0.01)，前两组(χ²＝0.25，P＝0.62)及后两组(χ² ＝1.33，P＝0.25)差异无统计学意义。PDD^＋组、D组依据抑郁程度分别分为轻度、中度、重度抑郁3个亚组，亚组间中缝核阳性率差异无统计学意义(PDD^＋组P＝0.98，单纯抑郁组P＝0.57；表2)。

讨论

帕金森病是一种常见于中老年人的神经系统病变，在我国年龄65岁以上的老年人中，患病率约为1.7%^[10]。随着我国人口老龄化的加剧，帕金森病患者群体将不断增加。1995年Becker等^[11]首次报道应用经颅超声技术发现帕金森病患者存在黑质特异性强回声，随后该技术逐渐为临床医师所接受并应用于帕金森病等运动障碍性疾病患者的辅助诊断与鉴别诊断^[12]。黑质异常强回声的发病机制尚不明确，有文献报道可能与铁沉积有关^[11]。本研究中PDD^＋组(80.0%，40/50)及PDD^－组(86.0%，43/50)黑质异常强回声比例明显高于单纯抑郁组(8.0%，4/50)及健康对照组(10.0%，5/50；P<0.01)，与国内前期研究一致^[13]。目前研究认为近10%的60岁以上人群经颅超声检查可探及黑质强回声，其罹患帕金森病的风险较黑质正常人群高^[14]，故经颅超声可以作为一种帕金森病初级筛查工具。本研究中，单纯抑郁组黑质阳性率为8.0%(4/50)，健康对照组黑质阳性率为10.0%(5/50)，我们将对这部分人进行长期追踪。

近年来，有报道50%～70%的抑郁患者存在中缝核回声异常^[15,16,17]，且正常人群中中缝核回声异常者较中缝核回声正常者发展为抑郁的风险高2.2～3.5倍^[18,19]。我们通过对PDD^＋、单纯抑郁患者行经颅超声检查，发现PDD^＋(78.0%)、单纯抑郁组(82.0%)中缝核阳性率明显高于PDD^－组(18.0%)及健康对照组(10.0%)(P<0.01)。经颅超声能够探查中缝核回声的异常，已得到MRI的证实^[20]。中缝核发出的5－羟色胺能神经纤维主要投射至前脑边缘及皮质^[21,22]，抑郁症患者中缝核背侧核神经变性坏死明显，这可能是引起经颅超声声像图改变的病理学基础。

目前国际上对于抑郁与中缝核回声异常的相关性尚无定论。我们复习文献发现，当样本量大于30时，大部分研究表明二者之间有相关性^{[20,23,24,25]}；而当样本量小于20，结果则迥异^[26]。国内Zhang等^[27]对40例PDD^＋患者经颅超声研究表明，中缝核回声异常与抑郁严重程度呈正相关。本研究中我们依据汉密尔顿抑郁量表评分对PDD^＋组、单纯抑郁组患者进行评估，按抑郁症状严重程度分为轻度、中度、重度抑郁3组，统计结果表明在PDD^＋组、单纯抑郁组3个亚组中，中缝核阳性率与抑郁严重程度无关(P＝0.98、0.57)。我们推测前后研究结果不同的原因可能如下：(1)研究侧重点不同：Zhang等^[27]直接对抑郁患者的抑郁评分与中缝核回声异常的相关性进行分析，而我们则重点研究不同亚组中缝核回声异常比例之间的相关性，这可能是导致二者结论不同的主要原因。(2)对中缝核的分级标准不同：目前中缝核的分级标准有3类：4分法(1＝中缝核回声消失，2＝中缝核回声中断，3＝中缝核回声连续但低于红核，4＝中缝核回声与红核一致且连续)，3分法(1＝中缝核回声消失或中断，2＝中缝核回声减低但连续，3＝中缝核回声与红核一致且连续)，2分法(1＝中缝核回声减低、中断或消失，2＝中缝核回声连续)^[8,28]，国际上以2分法为主。Zhang等^[27]采用的是4分法，分别进行统计，而我们采用的是2分法，总体上进行统计讨论。(3)国内外文献报道使用的抑郁评分量表不尽相同：我们采用国内应用较普遍的汉密尔顿抑郁量表。未来我们将进行大样本、多种抑郁评分量表的相关性分析。

经颅超声主要缺点是对受试者的颞窗要求较高。本研究中约9.5%(21/221)的受试者因颞窗条件差而无法获得满意的声像图。但作为一种新型的神经系统影像检查技术，经颅超声具有便捷、廉价、无辐射及重复性好的优点，可以较清楚地显示中脑及基底节区等结构的声像图变化特点。本研究结果表明，通过观察中缝核、黑质的回声变化，经颅超声能够为PDD^＋及PDD^－的临床诊断及鉴别诊断提供一定的神经影像学信息，值得进一步推广和应用。

参考文献略