转摘染色体异常是的超声检查特征，为尽早发现胎儿畸形提供重要参考依据是目前超声医学工作者的目标：
作者：Victoria Heath, Kypros Nicolaides
染色体异常的超声特征
每种染色体异常都有一定的症状模式可透过超声检出。在本章中，我们将讨论21 三体及其它主要染色体异常在早孕期及中孕期的超声特征。
早孕期超声检查
在孕 11-13 6周，所有主要染色体异常都与NT增厚相关（Snijders et al 1998）。在21、18 及13 三体中，NT增厚的模式相似，且比相同头臀长的正常平均厚度多出2.5 mm。特纳氏综合征胎儿的NT中位数较正常胎儿的中位数高出约8 mm。
除NT 增厚外，约60-70%的21 三体胎儿缺乏鼻骨、25%上颌较短、80% 多普勒（Doppler）静脉导管血流速波异常。在18 三体中，30%的个案有早发型胎儿生长迟缓、心搏过缓倾向及脐膨出、55%缺乏鼻骨、及75%有单脐动脉。在13 三体中，约70%有心搏过速、约40%有早发型胎儿生长迟缓、巨大膀胱症、全前脑或脐膨出。在特纳氏综合征中，约有50%的个案有心搏过速及早发型胎儿生长迟缓。在三倍体症中，30%个案有早发型不均称型胎儿生长迟缓、心搏过缓、40%有全前脑、脐膨出或后窝脑囊肿、及30%为葡萄胎病变。
胎儿缺乏鼻骨（Absence of fetal nasal bone）
1866 年，Langdon Down 留意到21 三体患者的一个共同特征是鼻小。后来的人体分析学研究亦发现，有50%的唐氏综合征患者的鼻根异常短（Farkas et al 2001）。同样地，在流产的21 三体胎中进行的X 光验尸报告亦发现，约50%的个案的鼻骨缺乏骨化或发育不全。在孕15-24 周的超声研究报导，约65%的21 三体胎缺乏鼻骨或鼻骨短小。
胎儿的鼻骨可在孕11-13 6周以超声观察得到（Cicero et al 2001）。数项研究显示，在11-13 6周缺乏鼻骨与21 三体以及其它染色体异常有很高的相关性（Nicolaides 2004）。这些研究的合并数据纳入了超过15,822 名胎儿，成功量得胎儿鼻骨达97.4%；当中染色体正常的胎儿中有1.4%缺乏鼻骨，而21 三体胎中则有69%。
这些研究还有一项重要发现，就是缺乏鼻骨的发生率随头臀长增长而下降、随NT 厚度增加，而且与白种人比较，在非裔加勒比海人中显着较多。因此，在计算21 三体筛查的似然比时，必须就这些混杂因素作出调整（Cicero et al 2004）。
鼻骨检查：· 应在孕 11-13 6周时及胎儿头臀长在45-84 mm时进行。影像应放大至只显示头部及上胸。应取胎儿的正中矢切面图；超声探头应与鼻的方向成水平。在鼻的影像中应可见三条清晰的线。上端的线为皮肤，下方较厚及回声较上面皮肤多的为鼻骨。第三条线与皮肤几乎相连但略高一点，则为鼻尖。在 11-13 6周时，胎儿鼻骨检查的成功率超过95%。在白种人中，染色体正常的胎儿缺乏鼻骨的发生率少于1%，在非裔加勒比海人中则有约10%。在 21 三体胎中，60-70%缺乏鼻骨，在18 三体胎中则有约50%，13 三体中有30%。合并使用超声胎儿 NT 及鼻骨、及母体游离β-hCG 及PAPPA进行筛查，在假阳性率为5%时，有可能检出超过95%的21 三体妊娠。透过取得胎儿图像进行风险评估的声像图师，必须获得适当培训及进行是项扫描能力的认可证书。
早孕期超声与生化测试的综合筛查
在一项纳入了100 个21 三体及400 个染色体正常的单胎妊娠的病例对照研究中， Cicero et al（2003）发现若合并11-13 6周超声胎儿NT、鼻骨、及母体血清游离β-hCG及PAPP-A作为21 三体筛查的方法，可在假阳性率为5%时，检出97%的21 三体。
头臀长（Crown=rump length）
18 三体及三倍体与中度及严重生长迟缓相关；13 三体及特纳氏综合征与轻微生长迟缓相关；而在21 三体中，胎儿的发育基本上是正常的（图1；Nicolaides et al 1996）。
上颌长度（Maxillary length）
Langdon Down 观察到21 三体患者的面部扁平。这可能是上颌发育不全的后果。后来的人体分析学及放射学研究证明，超过50%的唐氏综合征患者有上颌发育不全（Farkas et al 2001）。
在孕11-13 6周利用超声，可以轻易观察及量度胎儿上颌长度（Cicero et al 2004）。量度时，声像图师应先取得胎儿的正中矢切面图，然后将超声探头轻微横倾，令上颌骨及下颌骨（包括下颌支及下颌喙突）均清楚可见（图2）。在染色体正常的胎儿中，上颌长度与孕周呈线性上升，头臀长每增加1 mm，上颌长度便增加0.1mm。
在21 三体胎中，上颌中位长度显着低于头臀长特异的正常均值0.7mm。然而，上颌骨长度与NT 厚度有显着相关性，与有鼻骨的胎儿比较，缺乏鼻骨的胎儿的上颌长度亦较短。因此，上颌长度对21 三体筛查的独立作用有待证明。在其它染色体异常的胎儿中，上颌长度与正常无显着差异。
耳朵长度（Ear length）
在出生后，耳朵短小是唐氏综合征患者最为一致的临床特征。胎儿耳朵可轻易在11-13 6 周利用超声观察及量度（ Sacchini et al2003）。虽然在21 三体胎儿中，耳朵长度中位数显着低于头臀长特异的正常均值，但差距仍不足以应用于21 三体的筛查中。
股骨及肱骨长度（Femur and humerus length）
21 三体的特征之一，是患者的身型矮小。在中孕期时，21 三体胎的股骨相对较短，而肱骨的短小更为显着。在11-13 6周时，21 三体胎儿的股骨及肱骨中位长度显着较头臀长特异的正常均值低，但差距仍不足以应用于筛查中（Longo et al 2004）。
单脐动脉（Single umbilical aretery）
约 1%的活婴有单脐动脉。单脐动脉与所有主要器官系统畸形及染色体异常相关。在早孕期利用彩色多普勒可助观察脐动脉：在胎儿下腹斜横切面图下，可看见两条脐动脉分别在膀胱两侧走向胎下腹与脐带连接的地方。在11-13 6周时，在染色体正常胎儿中，有3%会观察到单脐动脉，而在18 三体胎中则有80%（Rembouskos et al2003）。单脐动脉胎儿中21 三体胎的数目，与基于孕妇年龄及胎儿NT估计的数字没有显着差异。相反，在单脐动脉的胎儿中，18三体的风险增加七倍。然而，大部分18 三体胎会出现其它严重畸形，可在11-13 6 周或16-20 周的扫描中轻易发现（参下节：「中孕期超声检查」）。因此，单凭单脐动脉的发现，不能作为胎儿核型分析的适应症。
巨大膀胱症（Megacystis）
在 11 周时，利用超声可在80%的胎儿中观察到膀胱；到了13 周，则可在所有胎儿中观察到。在早孕期，胎儿膀胱长度正常应小于6mm，而每1,500 个胎儿中便会有1 个有巨大膀胱症（定义为膀胱纵向直径为7 mm 或以上）在（图3）。若膀胱轻微过大（纵向直径为7-15 mm），染色体异常的发生率为20%（主要为13 三体及18 三体），而90%染色体正常的胎儿，其微大膀胱会自然消退（Liao et al 2003）。相反，若膀胱严重过大（纵向直径超过15mm），染色体异常的发生率为10%，而染色体正常胎则必定与阻塞性尿道病变（obstructive uropathy）有关。膀胱巨大症亦与NT增厚相关，可在75%的染色体异常胎儿及30%的正常胎儿中观察到。若把孕妇年龄及胎儿NT 的影响计算在内，巨大膀胱症令13或18 三体的风险似然比增加6.7 倍。
脐膨出（Exomphalos）
在孕 11-13 6周，脐膨出（图4）的流行率为1/1000，比活产流行率高出4 倍。在这时期染色体异常的发生率约为60%（主要为18 三体），在中孕期则降至30%、至出生时为15%。由于18 三体症的宫内死亡率随孕周上升，而有脐膨出但染色体正常的胎儿却不是，故脐膨出的流行率及其染色体异常的相关风险会随孕周而下降（Snijders et al 1995）。
脉络膜囊肿（Choroid plexus cyst）、肾盂扩张（Pyelectasis）及心室内强回声点（Cardiac echogenic focus）
在 11-14 周，脉络膜囊肿、肾盂扩张及心室内强回声点的流行率分别为2.2、0.9 及0.6%（Whitlow et al 1998）。初步结果显示，在中孕期染色体异常胎儿中，这些标记的流行率可能较在正常胎儿高。
然而，要计算似然比，需要对更多染色体异常胎儿进行研究，以确定这些标记的真实流行率。
胎盘体积（Placental volume）
在孕 11-13 6周可用三维超声量度胎盘体积，此体积随胎儿头臀长增加而上升。在21 三体胎中，胎盘体积与正常没有显着差异，但在18 三体中则显着缩小。
胎儿心率（Fetal heart rate）
在正常妊娠中，胎儿心率在5 周时由100 bpm上升至10 周时达170bpm，然后到14 周下降至155 bpm。在10-13 6周，13 三体及特纳氏综合征与心搏过速相关，而18 三体及三倍体则与心搏过缓相关（图5；Liao et al 2001）。在21 三体中，胎儿心率只轻微上升。
因此，量度胎儿心率对早孕期21 三体筛查难有帮助，但对识别13三体胎儿则有帮助。静脉导管多普勒超声（Doppler in the ductus venosus）静脉导管是一个独特的分流器，能将充满氧气的血液，从脐带静脉优先地经卵圆孔直接进入左心房，再输送到其它器官如脑部。导管的血流速波特征是在心室收缩（S-wave）及舒张（D-wave）时高速，及在心房收缩时（a-wave）以前进式流动。在中孕期及晚孕期时，在即将或已出现的心脏衰竭中，可观察到无a-wave 或逆流awave等血流异常。
在11-13 6周，导管血流异常（图6）与染色体异常、心脏畸形及不良妊娠结局相关（Matias et al 1998, Borrell et al 2003）。一些纳入了超过5,000 名孕妇、包括280 个21 三体胎的专科中心研究证明，在11-13 6周时，导管血流异常可在5%的染色体正常胎儿及约80%的21 三体胎儿中观察到（Nicolaides 2004）。胎儿NT与导管血流异常彼此没有或只有轻微的相关性。这些结果显示，静脉导管的检查可与胎儿NT量度结合，以改善21 三体早期超声筛查的效果。
静脉导管的检查需时，而且需要由高技术操作员进行，因此目前尚未知道这项检查是否可包括在早孕期的常规扫描中。然而，若胎儿NT 及母体血清生化筛查出现无棱两可的结果，静脉导管检查可作为在专科中心进行风险重估之用。
静脉导管血流异常与染色体异常： 在 11-13 6周，导管血流异常可在5%的染色体正常胎儿及约80%的21 三体胎儿中观察到。静脉导管检查可与胎儿NT 量度结合，以改善21 三体的早孕期超声筛查的效果。静脉导管的检查需时，而且需要由高技术操作员进行，因此未必可以包括在常规扫描中。然而，若胎儿NT 及母体血清生化筛查出现无棱两可的结果，静脉导管检查可作为在专科中心进行风险重估之用。
转自：潘农大夫
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