每期一方--老陈给你讲方证
葛根汤
日本有座大楼叫葛根大楼，据说老板就是凭借着葛根汤发家致富盖的。葛根汤这张方子，中国大夫可能不是很熟悉，但它却是日本销量前三的汉方，而且被认为是家庭感冒常用方，什么意思呢？就好比国内老百姓感冒发烧了知道吃999感冒灵，而日本老百姓就是吃葛根汤。既然被认为是家庭常用方，那大家肯定认为药物很平和，但仔细一看其组成：麻黄、桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草、葛根，看到前面两个药就匪夷所思了，含有麻黄桂枝的方剂竟然能被老百姓随意使用？而且还很少出现副作用，这是为什么呢？葛根汤既然以葛根为方名，就说明葛根在此方中的作用很重要。我们将药物拆分为2组，麻黄、桂枝、生姜为辛温组，葛根、芍药、大枣为辛凉补阴组，而且此方中的葛根用量最大，葛根除了有解表的作用，还可以生津，我们知道，发汗剂最需要的注意的就是体内有没有充足的津液，而葛根汤中的葛根就提供了发汗之资，又解表，所以其发汗解表力量比桂枝汤强，但又比麻黄汤更加安全，所以被列为“家庭第一外感汉方”也就不足为奇了。
葛根汤这张方子，曹颖甫之得意门生姜佐景在《经方实验录》中认为葛根汤是太阳温病的专方，灵兰中的宋柏衫也持相同意见。日本学者认为此方可以加桔梗、石膏，清热解表力量增强，可处理风热疾病；加川芎、木笔花，其散寒解表力量增强，可处理风寒疾病，是一张很灵活的方子，除了治疗外感病之外，葛根汤的用法还有很多，我们今天来仔细谈一谈。
一、特异性方证
（1）恶寒无汗
指平素怕冷、不容易出汗的人群，可以称作“寒滞质”，这类人虽然表现为怕冷，但不是属于阳虚的范畴，而是属于实寒。两者都是寒，实寒的患者体质强壮、肌肉发达、腹部充实、脉象浮紧有力，所以不要看到怕冷，就用附子剂去了，看问题得双面看待。另外，我们知道寒主收引，这种寒滞质的患者长期背负着外寒，全身气机不畅，所以常出现浑身困重不适，甚至乏力，提不起精神的表现，这也是个很重要的症状。临床上发现有部分患者，疲乏无力、怕冷，提不起劲头，屡用温补法无效，就要考虑会不会是表寒的问题了，葛根汤就有这样振奋人心的作用，临床上若见到怕冷乏力，但脉象腹证都较好的患者，可以使用葛根汤，若脉弱者，可以用麻黄附子细辛汤。
（2）项背肩部肌肉紧张疼痛
这个症状是葛根汤区别于麻黄汤、桂枝汤等解表剂的主要特点。条文中的“项背强几几”指得是因为津液不足，不能够濡养肌肉组织，导致局部发紧疼痛，当然， 部位不单单是项背部，头部、项部、肩部、腰腿部均有使用的机会，有医家也使用葛根汤治疗面部肌肉的口眼歪斜，是对使用范围的一个较大补充。
（3）舌苔脉象体质腹证
舌质淡暗，苔薄白。脉浮紧有力。体质强壮，身体素质较好，腹部充实有弹性。
二、非特异性方证
（1）胃肠道感冒：伴呕吐、下利等消化道症状的胃肠道感冒。伴有里急后重的肠炎，只要出现恶寒无汗的特异性方证，也可以使用本方，若又兼有肛门灼热、大便臭秽，可以合用葛根芩连汤。
（2）风热性感冒：急性起病的咽喉炎、眼睑炎、中耳炎伴分泌物黄稠的，或牙疼红肿热痛的，或皮肤病，也可以使用本方，但需要加上桔梗、石膏。
（3）颈椎、腰椎、脑梗等疾病。以局部肌肉紧张、或疼痛、或活动不利，带有紧张性质的可以考虑本方，肌肉松弛的瘫痪此方忌用。
（4）遗尿、脱肛、阴脱、崩漏等盆腔器官的疾病。尤其是遗尿一证，用葛根汤治疗的原理，其实和治疗下利是一样，都是通过发汗（开启另一扇窗户）的手段，来止住下二窍的水液漏出。
三、方药拆分演变
桂枝甘草汤（心悸、汗出、恶风）+芍药甘草（脚挛急、疼痛）+生姜大枣（胃肠呕吐）+葛根（项背肌肉紧张、下利、口渴伴热象）+麻黄（无汗）=葛根汤
四、鉴别诊断
（1）大青龙汤：均含有发热、恶寒、无汗、脉浮紧的伤寒证，也有口干、痰黄、苔黄等内热证，但此方有烦躁、失眠等精神症状，且本方麻黄量两倍于葛根汤，其恶寒程度更重，发汗力量更强。而葛根汤发汗平和，且有项背强、下利等症状。
（2）桂枝人参汤：均有发热、恶风的太阳表证，也有恶心、下利的胃肠道症状。但此方的主要针对目标是太阴病，其人平素就有大便溏薄、纳差腹胀等脾胃虚证，且体质状况较差，脉偏弱，腹部偏软，手脚易凉，而葛根汤体质较好，且下利一般是伴随外感新发作的，通常外感解除了，下利就能止住。
五、加减化裁
（1）若见痰黄、苔黄、舌红、咽部红肿疼痛等热证，加石膏桔梗。
（2）若见头痛、鼻塞，加木笔花、川芎。
（3）若见项背部冷痛剧烈，加白术、附子。
（4）若见体能虚弱，脉搏、腹部偏弱，手足冷甚，合麻黄附子细辛汤或麻黄附子甘草汤。
（5）若见舌红、大便秘结，加川芎、大黄。
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