【胸部放射学】肥厚型心肌病伴左心室心尖部室壁瘤的MRI延迟强化特征分析

文章来源：中华放射学杂志, 2017,51(05): 345-349

作者：闫朝武 程赛楠 李璐 崔辰 陆敏杰 方纬 王杨 赵世华

摘要  

目的

探讨肥厚型心肌病（HCM）伴左心室心尖部室壁瘤（LVAA）的MR对比延迟强化（LGE）特征及其预后意义。

方法

本研究为回顾性。2004年8月至2013年8月，搜集HCM合并LVAA患者30例。所有患者均除外冠心病并接受心脏MR（CMR）延迟强化检查，5例患者获得病理结果证实。测量患者房室大小、室壁瘤大小、左心室射血分数，分析瘤壁延迟强化情况并进行随访。采用独立样本t检验比较LGE阳性和阴性患者的各测量指标，COX回归分析不良心血管事件的相关因素。

结果

30例患者中，瘤壁LGE阳性21例、阴性9例。LGE阳性和阴性患者室壁瘤大小分别为（16.4±11.5）和（20.3±9.8）mm，差异无统计学意义（P=0.63）。其中，1例患者随访中观察到LVAA从非延迟强化向延迟强化的转变过程。病理学结果表明，LGE阳性的LVAA对应心肌纤维瘢痕组织，而LGE阴性的LVAA对应存活心肌组织。随访结果证实，LVAA的延迟强化和瘤体大小与患者预后有相关趋势（LVAA延迟强化，HR=7.94，P=0.064；LVAA瘤体大小，HR=1.08，P=0.009）。

结论

HCM伴LVAA患者中，MR LGE技术具有重要的临床意义，LGE能够判断室壁瘤纤维瘢痕并具有预后价值。

肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）伴左心室心尖部室壁瘤（left ventricular apical aneurysm，LVAA）约占所有HCM的2%，是HCM的一个特殊亚型^{[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12]}。因冠状动脉无狭窄及阻塞性病变，因此难以用心肌缺血解释LVAA的形成。目前，HCM伴LVAA的发病机制尚不明了。LVAA好发于左心室中部肥厚梗阻型HCM（mid-ventricular hypertrophic obstructive cardiomyopathy，MV-HOCM）和心尖肥厚型HCM（apical hypertrophic cardiomyopathy, AHCM）这两个亚型^[1]，其他HCM亚型发生LVAA非常罕见。需要引起临床关注的是，合并LVAA的HCM患者预后较差，其不良心血管事件发生率高^[1]。因此，早期准确诊断这类患者具有重要临床意义，可以为临床治疗提供指导。

以往的研究显示，合并LVAA的HCM瘤壁通常由纤维瘢痕组织构成^[1,2,3,4,5]。然而，到目前为止，尚不清楚是否所有的HCM合并LVAA患者瘤壁均为纤维瘢痕组织。心脏MR（cardiac MR, CMR）对比剂延迟增强（late gadolinium enhancement, LGE）具有优良的组织鉴别能力，能够准确检测心肌纤维瘢痕组织，并被病理学结果所证实。本研究拟探讨HCM伴LVAA瘤壁LGE特征及其预后临床意义。

资料与方法

一、临床资料

2004年8月至2013年8月，1 551例接受CMR扫描的HCM患中，共30例患者诊断为LVAA。（1）HCM诊断：左心室壁肥厚，舒张末期最大室壁厚度≥15 mm（或有明确家族史患者室壁厚度≥13 mm）；同时排除能够引起室壁肥厚的其他心血管疾病或者全身疾病（高血压、主动脉瓣狭窄、心肌淀粉样变性等）^[13,14]；（2）MV-HOCM诊断：超声心动图提示左心室中部收缩期梗阻，左心室心尖部至基底部存在压力阶差≥30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或≥20 mmHg（左心导管检查）；（3）AHCM诊断：左心室乳头肌附着点以远舒张末期最大室壁厚度≥15 mm（或有明确家族史患者室壁厚度≥13 mm）；（4）终末期HCM诊断：HCM患者左心室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）<50%，同时舒张末期最大室壁厚度≥15 mm；（5）LVAA诊断：左心室心尖部室壁菲薄但连续性完整，收缩期心尖局限性膨出，室壁无运动或矛盾运动，远端心尖部通过宽大交通口与近端心腔相通^[1]。

30例患者中男24例、女6例；年龄13~74岁，平均（54±16）岁；临床表现晕厥9例、胸痛不适27例，CMR检查前症状持续（2.8±1.3）年；HCM家族史18例；纽约心脏协会（NYHA）分级Ⅰ级6例、Ⅱ级17例、Ⅲ级4例、Ⅳ级3例；终末期HCM 3例；MV-HOCM 23例、AHCM 7例；β受体阻滞剂治疗26例、钙离子拮抗剂治疗8例、利尿剂治疗3例。

所有患者心电图、X线胸片及超声心动图检查在1周内完成，并通过冠状动脉造影（26例）或冠状动脉CTA（4例）检查排除了冠状动脉病变。其中10例患者接受了PET心肌核素显像检查，5名患者接受了组织学检查。

二、成像方法

采用德国Siemens Avanto 1.5 T超导MR仪，最大梯度场45 mT/m，最大梯度切换率200 mT·m^-1·ms^-1，采用8通道心脏线圈和6通道脊柱线圈。心电门控采用MR兼容的无线矢量心电门控板。注射器为MR兼容的双筒Medrad高压注射器，对比剂为Gd-DTPA（德国拜耳公司）。常规扫描包括采用黑血序列即半傅立叶采集单次激发快速自旋回波序列（half-Fourier acquisition single shot turbo spin echo, HASTE）观察心脏和大血管的形态结构。心血管电影采用亮血序列，为回顾性心电门控真实稳态自由进动梯度回波（true fast imaging with steady-state precession, TrueFISP）序列，分别行左心室两腔心长轴、四腔心长轴、左心室流出道切面及6~8层左心室短轴电影。对比剂增强心肌首过灌注以4~5 ml/s流率注射对比剂（0.10 mmol/kg），完成后追加20 ml生理盐水。注射与扫描同时开始，采用相位敏感反转恢复（phase sensitive inversion recovery, PSIR）序列。心肌灌注完成后立即以2 ml/s的流率追加对比剂（0.10~0.15 mmol/kg），同时追加20 ml生理盐水。5 min后行PSIR T₁WI扫描，包括6~8层左心室短轴切面（层间距10 mm，层面数根据具体情况而定，绝大多数患者需6~8层），左心室两腔心切面及四腔心切面各1层。

三、图像分析

所有CMR图像均在Erlangen（Siemens）后处理工作站分析。左心房内径在横轴面黑血（HASTE）序列测量，即主动脉根部层面左心房前后径；左心室舒张末内径在舒张末心室短轴最大层面亮血电影（TrueFISP）序列测量，即垂直于左心室前后组乳头肌连线的左心室最大横径；左心室最大室壁厚度在心室短轴亮血电影（TrueFISP）序列测量，即舒张末左心室室壁最厚处；心尖室壁瘤大小在舒张末左心室两腔心长轴或四腔心长轴最大层面测量。左心室射血分数（LVEF）由心功能分析软件计算获得，在左心室多层短轴电影序列中自动与手动相结合勾画左心室心内膜及心外膜边界，从而计算获得LVEF。LGE图像由2名放射科资深医师单独评估，再统一讨论后确定。

四、随访情况

患者进行CMR检查作为随访起始时间，2015年12月随访终止，通过电话对患者进行随访，记录患者心血管不良事件^[1,7]，包括心源性猝死、持续或非持续性室性心动过速（包括心室扑动和心室颤动）、充血性心力衰竭新发或加重（NYHA分级增加≥1级）以及血栓栓塞。随访终点为心源性猝死或心脏移植。

五、统计学方法

采用SPSS 16.0软件进行统计学分析，连续变量资料包括患者年龄、左心室舒张末内径、左心室最大室壁厚度、左心房内径、LVEF、室壁瘤大小以及随访时间，符合正态分布均以

±s表示，分类变量资料LGE以频数表示。独立样本t检验用于分析组间统计学差别。采用Cox回归对上述变量进行单因素分析，将P<0.10变量纳入多变量Cox比例风险回归模型，进行逐步分析评估重要变量。P<0.05被认为差异有统计学意义。

结果

30例患者中，超声心动图检测到23例患者静息条件下存在左心室腔梗阻，其中16例为MV-HOCM。左心室壁最厚处为（21.4±6.0）mm；除5例AHCM外，其他患者左心室壁最厚处均位于室间隔处。冠状动脉造影或CTA提示6例患者存在冠状动脉心肌桥，均位于前降支。心电图检查提示2例患者存在持续性心房颤动，4例患者存在非持续性室性心动过速。另外，1例患者存在完全性左束支传导阻滞，1例患者存在Ⅱ°房室传导阻滞。X线胸片提示，11例患者存在肺瘀血。

LGE检查结果显示21例患者瘤壁LGE阳性（图1,图2,图3），另外9例患者瘤壁LGE阴性（图4,图5,图6）。另外，有1例MV-HOCM患者被记录到LVAA瘤壁LGE由阴性向阳性进展。LVAA瘤壁LGE阳性和阴性两组患者中，年龄、左心室舒张末内径、左心室最大室壁厚度、左心房内径、LVEF及室壁瘤大小差异均无统计学意义（表1）。LVAA瘤壁LGE阳性患者中，6例患者存在附壁血栓，2例患者存在心包积液。另外，24例HCM患者肥厚室间隔存在LGE阳性（17例患者呈局限性LGE，7例患者呈弥漫性LGE）。10例LVAA瘤壁LGE阳性患者接受了核素显像检查均表现为心尖部心肌代谢和灌注匹配。

30例患者随访时间为（2.8±1.3）年，LVAA瘤壁LGE阳性和阴性患者的随访时间分别为（2.7±1.1）、（3.2±1.8）年，差异无统计学意义（t=－1.12，P=0.07）。6例患者接受了外科室间隔切除术，4例LGE阳性患者接受了LVAA外科切除术，病理结果证实，LGE阳性LVAA瘤壁对应纤维瘢痕组织（图7）。1例LGE阴性患者在室间隔切除术后同时进行了LVAA活检，病理结果显示LGE阴性LVAA瘤壁对应存活心肌组织（图8）。LGE阳性组7例患者发生室性心动过速，5例患者出现心功能不全或恶化，1例患者出现脑卒中。LGE阴性组1例患者进展为LGE阳性并出现心功能不全，其他患者无不良心血管病事件。随访研究提示，LGE和LVAA大小与患者不良心血管病事件有相关趋势（LGE，HR=7.94，95% CI=0.89~71.17，P=0.064；LVAA大小，HR=1.08，95%CI=1.02~1.14，P=0.009）。

讨论

本研究根据LVAA瘤壁是否存在LGE将HCM伴LVAA患者分为LGE阳性组和LGE阴性组。前者常见，其LGE对应纤维瘢痕组织；后者相对少见，其瘤壁为存活心肌组织。近年来有研究表明，由于LVAA瘤壁由纤维瘢痕组织构成^[1,2,3,4,5]，因此所有的LVAA瘤壁均应存在LGE阳性。而本研究中我们发现了LGE阴性LVAA的存在，并通过术中瘤壁的活检得到证实。需要注意的是，对这些患者的随访研究提示，LVAA瘤壁LGE与患者的预后密切相关，LGE阳性患者的不良心血管病事件明显增加，LGE阴性LVAA患者预后优于LGE阳性患者。

本组患者中，我们通过随访复查发现了1例患者LVAA由LGE阴性向阳性LVAA进展。该例年轻女性患者临床诊断为MV-HOCM伴LVAA形成，术前CMR检查证实其LVAA为LGE阴性，遂接受了流出道室间隔切除术，术中证实其LVAA为存活心肌构成并取病理活检，因此未切除LVAA。术后复查心导管检查证实其左心室梗阻压差由102 mmHg降至56 mmHg。3年后复查CMR显示，其LVAA进展为LGE阳性；核素成像检查也证实了其为非存活心肌。该病例提示LGE阴性LVAA可以进展为LGE阳性。该例患者术后3年复查左心室依然存在明显梗阻，目前尚不清楚其梗阻是否与LVAA进展有关，相关研究目前正在进行中。

目前HCM伴LVAA的形成机制尚存在争议。有研究显示LVAA形成可能与多个因素有关，如左心室心尖部压力负荷及伴随的室壁张力增加、冠状动脉灌注压力减低、冠状动脉血流储备降低造成微小血管病变、冠状动脉痉挛等^{[15,16,17,18]}。另外，已有双胞胎HCM患者均发展为LVAA的报道，因此遗传基因也可能起重要作用^[19]。但目前还没有任何一个理论能够解释全部的LVAA形成，尤其是AHCM患者因为不存在左心室梗阻，其伴随的LVAA形成原因争议更大。另外，有学者将HCM伴LVAA与终末期HCM并列研究^[20]，认为局部心肌功能异常造成LVAA形成，整体心肌功能障碍造成终末期HCM。目前尚不清楚这两类HCM类型是否有共同的病理基础。

无论HCM伴LVAA形成的机制如何，这些患者通常存在不良预后，因此需要引起临床医师高度关注。鉴于这类患者临床上少见，因此限制了本研究的患者人数，也制约了对这些患者的长期随访研究。但是，我们的研究仍然证实了两种类型LVAA的存在，并发现瘤壁LGE与患者的预后密切相关。这提示CMR检查对这类患者具有重要意义，能够指导临床诊疗。

参考文献（略）