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【引用本文】王春生，李军．左心瓣膜术后单纯三尖瓣反流外科治疗的现状与发展趋势[J]．中华外科杂志，2019，57（12）：881-884．
王春生 李军
｛复旦大学附属中山医院心外科｝
心脏瓣膜病仍是我国心外科现阶段最主要的手术疾病[1]。随着左心瓣膜手术日益成熟与普及，术后长期生存患者不断增多，中远期再发单纯三尖瓣病变尤其是三尖瓣重度反流者也随之增加。研究结果显示，即使左心人工瓣膜及左心功能保持良好，此类患者远期心功能状态也会进行性下降，预后严重不良[2]。以往由于再次单纯三尖瓣手术病死率高，各瓣膜中心乃至相关诊疗指南均对开展此类手术持谨慎态度[3]。近年来，随着心外科微创理念和新技术的发展，中国心外科医师正逐步积累自己的诊疗经验。然而目前国内外尚缺乏针对此类疾病的循证医学证据，临床实践中存在盲目扩大新技术适应证和不规范应用新技术等风险。梳理此类疾病的外科诊疗策略，进一步降低围手术期并发症发生率和病死率，是实现患者长期获益的重要切入点。
左心瓣膜术后再发单纯性三尖瓣反流（isolated tricuspid regurgitation，ITR）主要指既往行左心瓣膜术后，在人工瓣膜及左心功能良好的情况下出现进行性加重的三尖瓣反流。初次左心瓣膜手术的病因、术式与ITR的发生密切相关。不同国家、地区左心瓣膜手术疾病谱存在明显差异，ITR发生率有较大差异，为6%~43%[3,4,5,6]。欧美发达国家左心瓣膜病变多为退行性变，术后ITR发生率较低且大多与肺动脉高压相关[7]。随着我国左心瓣膜疾病谱由风湿性心脏病向退行性变转变，指南推荐早期二尖瓣成形术的推广，以及术中心房颤动消融的广泛应用，左心瓣膜术后再发ITR亦呈减少趋势。作为国内大型心脏瓣膜中心之一，我院近年有关退行性二尖瓣修复手术的大样本长期随访研究也在左心瓣膜疾病谱方面显示出与欧美国家相似的趋势[8]。然而，我院另一项针对左心瓣膜术后再次ITR的研究结果显示，多数症状性ITR发生于左心瓣膜术后10年以上，其中96.6%的患者原发病为风湿性心脏病[9]。此类患者大多合并持续性心房颤动、左心房明显增大（可能与初次二尖瓣置换所选人工瓣膜型号偏小有关）及右心室收缩功能减退。据此推测，右心功能减退在很大程度上是直接导致国内患者左心瓣膜术后继发ITR的主要原因，选择再次手术方式应充分考虑这一成因。左心瓣膜术后ITR发生发展原因复杂，确切机制尚不清楚，主要有以下两方面。
1．三尖瓣环结构变化导致ITR：
正常三尖瓣环是具有鞍型双峰的三维结构，左右心压力、构型亦通过密切的相互作用影响瓣环结构。长期左心瓣膜病变导致的左心功能失代偿、心房颤动及肺动脉高压等，通过房、室间隔压力传导及构型变化等引起右心房、右心室扩张，导致三尖瓣乳头肌移位及瓣环扩张、扁平化，而左心瓣膜置换术并不能完全消除这些不良影响。风湿性心脏病术后反复风湿活动亦可导致右心室心肌病理性改变，加重右心室重构[2,6]。此外，硬质左心人工瓣环引起的三尖瓣纤维骨架稳定性破坏同样可导致三尖瓣环扩大、移位[5]。
2．三尖瓣叶病变导致ITR：
研究结果显示，左心瓣膜术后持续的风湿活动会继续损害原本结构正常的三尖瓣叶[10]。乳头肌移位、融合等所致瓣叶拴拽同样可导致ITR[7]。我们的相关研究结果也证实，此类患者的三尖瓣叶即使肉眼所见质地良好，实际上也已经存在风湿炎症浸润改变[9]。
2017年欧洲心脏协会瓣膜病指南中指出，随访中左心瓣膜功能良好，不合并严重左右心室收缩功能障碍和严重肺动脉高压的无明显症状的左心瓣膜术后重度ITR患者，发生进行性右心室扩大或右心室收缩功能减退时，可考虑早期手术干预[11]。这一条推荐意见主要强调：（1）对症状不明显的重度ITR患者，可随访观察，随访期间主要关注右心室容积和右心室收缩功能；（2）鉴于严重右心功能不全甚至恶液质患者预后极差，再次三尖瓣手术干预的最佳时机为患者出现利尿剂严重依赖的心力衰竭症状，且右心室收缩功能正常或仅为轻度减退。换而言之，右心功能评价对判断手术时机至关重要。
心脏MRI是评价右心室容积和收缩功能的金标准，但临床可操作性欠佳，难以常规开展。近年来经胸超声心动图测量的三尖瓣环平面收缩位移、右心室面积变化率等指标，组织多普勒以及实时三维超声心动图等技术手段不断成熟，为外科医师更准确全面地评价右心室收缩功能提供了帮助[12]。我院2005—2018年共完成118例左心瓣膜术后重度ITR手术治疗，其中74.6%（88/118）的手术是在2015年全面开展经胸超声心动图右心功能测定后完成的。超声医师积累检查经验，外科医师充分解读参数并理解形态学结果与临床的相关性，是术前准确测定右心室收缩功能并以此指导手术的保障。
由于此类患者均为再次开胸手术，且大多合并营养状况差、外周血三系细胞同时降低、肝肾功能不全等，若采用再次胸骨正中劈开入路，创伤大、止血困难，术后严重出血、感染及切口愈合不良相关并发症较多见，故应首选避免再次离断胸骨的微创入路。针对再次开胸ITR手术，早期的微创技术主要为利用胸腔镜减少手术切口个数，缩短切口长度，目前我们除了采用右前外侧第4肋间长5 cm微创切口外，还对手术流程做了如下改进：（1）股动-静脉插管建立心肺转流，心脏不停跳，无需游离、阻断主动脉及上下腔静脉；（2）股静脉双极插管尖端置于上腔静脉，由灌注师根据术中需要适当调节负压吸引大小；（3）显露右心房表面粘连心包后，不再进一步分离粘连，而直接行右心房切口，术后将右心房切口带表面心包组织一并缝合；（4）胸腔术野持续充溢二氧化碳气体；（5）为预防传导阻滞，可在术前经颈静脉植入心内膜临时起搏导线。以上改进优势在于：（1）小切口、心脏不停跳等微创技术将外科创伤降至最低，对患者机体影响更小；（2）对于右心房极度扩张、心房壁菲薄的患者，直接经与心包粘连的右心房做切口，并行全层连续缝合，具有良好止血效果；（3）不阻断主动脉及腔静脉，可避免松解该处心包粘连所造成的巨大创面，减少外科创伤的同时，极大简化了外科操作，可明显缩短手术时间；（4）双极管静脉负压吸引和术野二氧化碳充溢技术无需特殊耗材，既能确保充分的静脉引流和三尖瓣显露，又不增加潜在的气体栓塞风险。通过以上技术改进，我中心手术病死率从2005—2014年的23.3%降至2015—2018年的3.4%，术后严重出血并发症发生率从26.7%降至6.8%[6,13,14]。国内同道在微创手术方面也进行了相应的实践，取得了良好的效果[15,16]。微创理念和技术改善了左心瓣膜术后再发ITR外科治疗的预后，也减轻了患者对再次手术的恐惧，使更多患者易于接受早期手术治疗发展前景。
在三尖瓣术式选择方面，现有指南中仅指出在可能的情况下，应首选瓣膜修复术，若存在严重瓣叶拴拽或瓣环扩大，亦可考虑瓣膜置换术[11]。在临床实践中，瓣膜修复和置换手术均为合理选择，需探明瓣膜具体病变程度并结合术者经验进行综合判断。此外，术式选择还应兼顾原发病，如慢性风湿活动会使肉眼观质地良好的瓣叶发生持续而不可逆的病理学改变，应慎重采用修复手术。
人工瓣膜的选择除应在机械瓣抗凝风险和生物瓣耐久性之间寻求平衡外，还应综合考虑机械瓣用于三尖瓣位时存在的特殊抗凝风险、患者预期寿命，以及是否有潜在永久起搏器植入可能等诸多个体化因素。Meta分析结果显示，三尖瓣置换采用机械瓣或生物瓣的长期生存率并无明显差异[17]。这说明即使是年轻患者，机械瓣相关并发症亦可能削弱其在耐久性方面的优势。因此，对大多数此类患者而言，生物瓣可能是更理想的选择。此外，经导管'瓣中瓣'技术的微创特性有望进一步抵消现有生物瓣在风险耐久性方面[18]。
目前经导管三尖瓣手术在全球范围仍处于早期探索阶段，随着相关器械的不断研发和改进，有望为此类高危患者带来更多的治疗选择[19,20]。
由于我国左心瓣膜手术患者数量庞大，尽管术后三尖瓣病变发生率略有下降，但总体数量仍较大。随着我国心外科的蓬勃发展，左心瓣膜术后再发三尖瓣病变是我们在今后相当长时期不得不面对的严重疾病。在微创外科理念、技术和器械不断进步的大趋势下，如何选择更加准确的术前评估手段，如何界定评估标准及其对手术预后的指导意义，如何进一步优化手术技术并将经导管微瓣膜手术拓展至此类疾病等问题，都需要广大同道不断更新观念、积累经验乃至高级别循证医学证据，以便继续推动我国心脏瓣膜外科向更高水平发展，使更多危重患者获益。
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