神经内镜下的扩大经鼻入路（Expanded Endonasal Approach,EEA）手术越来越受到脑神经外科同仁的关注，随着器械的进步和对局部解剖的熟悉，随着颅底修补的改进特别是带蒂鼻中隔粘膜瓣的临床应用，很好的解决了脑脊液漏的问题。现在越来越多的疾病特别是颅底中线疾病可通过内镜经鼻扩大入路治疗。
目前限制脑外科扩大经鼻入路的一大障碍就是普遍大多数神经外科医生对于扩大经鼻入路的解剖相对陌生，而这些正常解剖基础是临床上安全开展手术的前提，笔者有幸2011年于美国UPMC（EEA入路的发起者和领跑者）学习神经内镜下经鼻扩大入路，对扩大经鼻入路中常见的解剖标志进行了相应研究，特别报告如下：
1、筛前、后动脉（下图1）
均由眼动脉发出，两者均从相应的筛前和筛后孔进入筛窦，紧贴筛顶壁横行与骨嵴形成的凹沟或骨管中，后离开筛窦，进入颅前窝，沿筛板前行穿过鸡冠旁小缝进入鼻腔。筛前动脉供应前、中筛窦和额窦以及鼻腔外侧壁和鼻中隔的前上部。筛后动脉供应后筛窦以及鼻腔外侧壁和鼻中隔的后上部。
显露筛前、筛后动脉需要切除筛窦和中鼻甲根部，筛前后动脉中间为筛板，颅内面对应的是鸡冠，筛前后动脉需要小心止血，如果止血不彻底，断端缩入眶内容易造成眶内血肿、危及视力，临床处理过程中，最好小心磨开表面覆着的骨质，显露一段筛前、筛后动脉，在距离眶的远端用电凝或者银夹切实止血后切断筛前、筛后动脉。
临床意义：筛前后动脉之间为筛板，经筛板入路可以切除嗅母神经细胞瘤和嗅沟脑膜瘤，在经筛板入路中，筛前后动脉是重要的解剖标志。
2、内侧OCR、外侧OCR、中床突的位置及其临床意义（下图2）
视神经-颈内动脉隐窝(OCR)位于视神经管和颈内动脉管之间。外侧OCR，表现为一典型的骨质凹陷，内侧为颈内动脉的床突旁段，为颈内动脉出海绵窦的一段，在鞍型发育的蝶窦患者中，这段颈内动脉无骨质覆盖，仅有蝶窦粘膜覆盖，在临床上必须引起重视，防止损伤此段颈内动脉。外侧OCR内上方为视神经管，磨除骨质的时候应注意冲洗，防止热灼伤视神经。内侧OCR为鞍底和蝶骨平台交汇处，外侧为视神经和颈内动脉交汇处，此处也是两侧颈内动脉最为接近的解剖部位。中床突位于颈内动脉海绵窦段和颈内动脉床突旁段的夹角处，此处为海绵窦的顶壁，也是颈内动脉外环所在位置。
临床意义：外侧OCR是寻找视神经的重要标志，在经鼻入路视神经管减压中是重要的标志。寻找到外侧OCR可以帮助判断内侧OCR，内侧OCR凹陷并不明显，内侧OCR在经鼻入路颅咽管瘤中是重要的标志性结构。中床突（Middle Clinoid）在经鼻入路打开海绵窦中重要的标志。
3、外展神经的走形及其分段（下图3，4）
外展神经在颅内的走形比较复杂，从起源来说分为蛛网膜下腔段，硬膜间段，Gulfar段，海绵窦段。其中Gulfar段走形在颈内动脉的斜坡段后面和内方。Gulfar段是手术中比较容易损伤的节段，外展神经入硬膜段的位置与破裂孔处颈内动脉基本持平。
临床意义：外展神经Gulfar段是脊索瘤中最容易侵及受损伤的部分。明确外展神经的走形结合电生理检测可以更准确的判断外展神经的走形，从而为手术中外展神经功能的保护提供基础。
4、海绵窦的内镜下解剖及其分区（下图5）
根据海绵窦内颈内动脉的走形，依据颈内动脉海绵窦段水平段走形和垂体下动脉的走形位置，我们可以将海绵窦分成4个间隙，后上间隙为存在动眼神经，后下间隙为外展神经，前下间隙为外展神经，前上间隙为动眼神经走形。垂体瘤最容易侵及的间隙为后上和后下间隙，这也是部分垂体瘤患者起病出现外展神经麻痹和动眼神经麻痹的解剖原因所在。
临床意义：海绵窦后上、后下间隙是垂体瘤最容易侵及的间隙，后上间隙为动眼神经所在，后下间隙存在外展神经。前下间隙内存在交感神经和外展神经。海绵窦内神经分布和走形对切除海绵窦内的肿物和侵及海绵窦的垂体瘤有重要的意义。海绵窦的前上间隙为眶上裂所在位置，这个间隙经鼻入路暴露有很大的难度，临床上基本不常用。
5、翼管神经（下图6，7）
翼管神经位于蝶窦后外侧壁，在鞍型蝶窦中可以清楚的显示该解剖结构，沿着翼管神经可以追踪到破裂孔处的颈内动脉，颈内动脉位于翼管神经的外上侧，破裂孔处颈内动脉下行为颈内动脉岩骨段，所以翼管神经的内下方为手术安全区域。翼管神经与V2之间的间隙为麦克氏囊。翼管神经在显露破裂孔处颈内动脉的位置方面有重要的手术指导意义。
第二部分---垂体瘤侵袭性分级方法及内镜手术操作技巧
垂体瘤位于颅脑中央鞍区的中心，部分垂体瘤可能侵袭进入两侧的海绵窦内形成侵袭性垂体瘤，如果包饶海绵窦内的颈内动脉(ICA)则成为Knosp IV型侵袭性垂体瘤，这也是最为困难的侵袭性垂体瘤手术类型（见下图一）。
从内侧侵袭进入海绵窦内的肿瘤将海绵窦外侧璧的神经（三叉神经I-II支和动眼神经）推向外侧，因此理论上通过常规开颅方式切开海绵窦，在基本不损伤神经的情况去切除侵入海绵窦内的肿瘤是非常困难的。而经鼻显微手术受限于视野限制，对于海绵窦内的肿瘤不能直视切除，盲目刮除风险太高。在此种意义上说，对于侵袭性垂体瘤-内镜经鼻手术可以说是目前最佳和唯一的手术治疗手段。
得益于内镜的宽广视野，随着高清内镜的引入和内镜经鼻显微外科操作技术的成熟，对于Knosp IV级侵袭性垂体瘤的手术也越来越安全和成熟。在此介绍我们中国医科大学附属第一医院CMU-EEA颅底内镜团队的两例典型的Knosp IV级侵袭性垂体瘤内镜经鼻手术，并附带剪辑的手术视频。
CMU-EEA临床病例一：无功能性垂体腺瘤，MRI显示Knosp IV级侵袭性垂体瘤（见下图）。
手术视频如下：
临床病例二：侵袭性ACTH垂体腺瘤，Knosp IV级，术后激素恢复理想，肿瘤切除满意（见下图）。
手术视频如下：
Knosp IV级垂体瘤内镜经鼻手术的一些体会：
1、术中多普勒可以实时动态的帮助判断ICA的走形，是安全进行此类手术的前提条件之一，其重要性要远远优于术中导航。
2、在切开鞍底硬膜前，要对鞍底进行充分的显露，确保直电凝和一些非弯曲器械可以直到术区的最外侧。因为肿瘤内减压后ICA可能相对移位，因此建议剪开鞍底硬膜的时候尽可能一次到位。
3、对于侵入海绵窦内的肿瘤要多运用吸除的方法，双吸引器非常有利于切除海绵窦内的肿瘤，还能在静脉窦出血不是非常凶猛的时候保持术区的相对清晰。刮勺的使用和选择要慎重，要保证器械的可进可出，如果器械卡住将会非常危险。
【王义宝】：中国医科大学附属第一医院神经外科教授、主任医师、博导，2011年留学美国匹兹堡大学UPMC学习神经内镜扩大经鼻入路（EEA）和磁共振神经传导束成像（HDFT）临床应用，回国后开展相应临床工作，目前是中国垂体腺瘤协作组专家、美国UPMC HDFT项目组研究成员、辽宁省细胞生物学会神经肿瘤分会副主任委员。王忠诚中国神经外科医师奖获得者（2014）；百年院庆院十佳医生（2008）；协作医院先进个人（2010）
【临床专业方向】：专长于颅底内镜手术，开展内镜下扩大经鼻入路，擅长复杂垂体瘤、颅咽管瘤、鞍区和斜坡脑膜瘤、脊索瘤以及颅底沟通性肿瘤的内镜经鼻微创手术；擅长复杂脑膜瘤的内镜微创和显微外科手术治疗。
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