垂体肿瘤神经外科先辈们最早探索的颅内肿瘤之一，其手术治疗的不断改进反应了神经外科的历史发展进程。
图1：如图所示为典型库欣综合征表现的病人。1904年，库欣医生收治了这样一例病人，并且通过经蝶入路给他做了手术，然而患者在第二次手术后不久就死亡了，这样一种经蝶入路使得库欣在19世纪末技术起步的阶段受到许多神经外科医生的质疑。
内镜入路和显微镜辅助入路是主要的两种暴露垂体肿瘤的经蝶手术入路。随着内镜技术的不断发展，传统的开颅已经很少成为必须的选择。在我们的400例垂体肿瘤切除术中，仅仅两例是经开颅的方式切除的。
相对于显微镜辅助入路，内镜入路不仅能在内镜辅助下近距离直视手术区域，而且拥有更灵活的操作角度，这样就降低看对周围重要组织的损伤。更主要的是，内镜下切除大腺瘤的效率更高，因为内镜下的视野更加宽广，这样有利于增加术者的自信去完成更复杂的手术步骤和达到最大程度的切除肿瘤。但是，在微腺瘤的切除率方面，内镜入路与显微镜辅助入路没有多大差异。
由于大多数的神经外科医生已经熟悉了显微镜的使用，所以他们将显微镜应用于经蝶入路中更加方便、舒适。显微经蝶入路是利用鼻窥镜来提供到达鞍区的手术通道，虽然通道比较狭小，但是对鼻黏膜具有保护作用。
经蝶显微入路的劣势在于对鼻腔与鞍内结构有着有限的三维视角，而且在切除鞍内两旁的肿瘤时，需要刮匙去试探鞍内两旁的空间和肿瘤所在。这种经验性的试探需要资历丰富的神经外科医生去操作才能最大程度的切除肿瘤。
传统的开颅方式主要适用于肿瘤生长范围超过鞍区范围和一些质地混杂的肿瘤。开颅方式的劣势主要在于对脑组织的牵拉和很难达到鞍内区域去切除肿瘤。
诊断
垂体腺瘤的患者表现各异，大部分都是根据肿瘤的细胞学成分来决定的。临床表现通常表现为垂体功能亢进或低下，肿瘤占位引起的头痛、双颞侧偏盲和垂体瘤卒中引起临床症状。无功能性垂体腺瘤患者往往表现为对视神经的影响。
由于垂体腺瘤与多发性内分泌肿瘤综合征的联系，术前需获得患者的家族史的情况与血清激素水平，这样对于一个家族史异常的患者，鉴别其他类型的多发性内分泌肿瘤综合征是有帮助的。
泌乳素腺瘤
泌乳素瘤占垂体腺瘤的30%，它常常发生于垂体前叶。女性患者往往表现为生理功能紊乱比如原发性闭经、继发性闭经、月经稀少、月经初潮延迟或月经正常的不孕患者。溢乳并不是其常见临床表现，据报道大概30%-80%的患者发生过类似情况。
其他症状还包括性欲减退、性交痛、头痛、和一些紧张、抑郁、焦虑等精神症状。病理学结果提示泌乳素腺瘤起源于泌乳素微腺瘤，但不是所有的泌乳素微腺瘤都将生长为泌乳素大腺瘤。
血清泌乳素水平的对于诊断泌乳素腺瘤起着关键的作用。血清泌乳素在非哺乳期和非妊娠妇女的正常值小于20ng/ml，超过20ng/ml但是小于200ng/ml需评价患者临床表现，许多无功能性大垂体瘤因为影响到垂体柄的功能导致泌乳素的大量分泌，从而引起高泌乳素血症。
对垂体柄的压迫阻碍了抑制泌乳素分泌的多巴胺因子向下运输。为了能够确诊泌乳素瘤，通常还需要甲状腺功能减退和其他全身性症状来辅助诊断。同时，一些多巴胺受体拮抗剂比如氯丙嗪、氟哌啶醇、甲氧氯普胺也用来辅助诊断泌乳素瘤。
当血清泌乳素水平超过1000ng/ml时，医生应该警惕它与侵袭性泌乳素瘤的关系，为了使药物有效的控制肿瘤的生长比如溴隐亭、甲磺酸培高利特，麦角乙脲，卡麦角林，喹高利特，准确的诊断是非常重要的。泌乳素瘤是唯一一种首选药物治疗的垂体腺瘤。
当选择手术还是药物治疗时，明确肿瘤的病理类型是必须的，特别是肿瘤带有侵袭性时。更多手术治疗方法将在垂体大腺瘤这章讨论。
生长激素腺瘤
生长激素腺瘤的临床特点包括肿瘤的占位效应与生长激素分泌过多引起的全身症状。最常见的临床表现为肢端肥大症，特点为骨骺闭合后继续生长，有别于骨骺闭合前快速生长引起的巨人症。
肢端肥大症指除了新发的糖耐量异常，包括大部分的结缔组织、心血管、呼吸道的病变引起的临床表现，其典型的特点为面部宽大，嘴唇突出，舌头肥厚，鼻唇沟头皮皱纹明显，特别是前额突出、牙齿间距增宽、下颌突出，内脏肥大不易察觉。从疾病的发生到明确诊断平均需要8.7年的时间。
内分泌的检查包括检查基础生长激素，生长激素抑制试验和葡萄糖耐量实验。当生长激素过渡升高时，IGF-1因子也会继发升高。更重要是，就像前面所说垂体柄受影响一样，33%的生长激素腺瘤患者有泌乳素升高，然而并不是所有患者都是这样，有些是因为多激素型生长激素细胞腺瘤导致的泌乳素升高。
生长激素腺瘤的治疗包括积极手术治疗和药物治疗。药物治疗对于肢端肥大症伴有生长激素升高的腺瘤有一定的效果，目前主要有生长抑素类似物、多巴胺激动剂和生长激素受体阻断剂三类药物。
促肾上腺皮质激素分泌性垂体腺瘤
这一类垂体腺瘤常常因过渡分泌促肾上腺皮质激素，导致高皮质醇血症，继而引起类似库欣综合征一样的临床表现。这种症状必须与因医源性或病理性糖皮质激素升高引起的库欣综合征区分开。主要包括一些异位促肾上腺皮质激素分泌性肿瘤比如小细胞肺癌、支气管类癌，前肠类癌，甲状腺髓样癌，胰岛细胞瘤，嗜铬细胞瘤，和特定的卵巢肿瘤；一些促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）的分泌型肿瘤比如小细胞肺癌、肾母细胞瘤、甲状腺髓样癌，前列腺癌、结肠癌、支气管类癌；一些非肿瘤性病变引起的低水平的糖皮质激素过量分泌比如肥胖，酒精中毒，医源性糖皮质激素摄入，抑郁症，长期的压力过大。
库欣疾病常常不能跟库欣综合征区分开来。患者典型的临床表现为脂肪堆积在脸上、锁骨上、和后背，表现为“满月脸，水牛背”，还有一些患者脂肪堆积到腹部，表现为躯干性肥胖。
过量的糖皮质激素分泌会导致皮肤，毛细血管和骨骼的病变。由于表皮与真皮萎缩导致皮肤完整性遭到破环，而且受损的胶原合成系统与腹部脂肪的逐渐堆积使得皮肤紫纹产生。高皮质醇血症也会影响真皮的毛细血管的脆性，导致患者皮肤容易青紫。高皮质血症也会引起患者骨盆、足趾和肋骨的压缩性或病理性骨折。多毛也是常见表现之一。库欣综合征还可引起患者糖耐量异常、高血压和骨质疏松。
诊断促肾上腺皮质激素必要满足两个条件，一是高皮质醇血症继发于ACTH依赖性的病变，二是高皮质醇血症继发于垂体性病变而非异位来源的。
高皮质醇血症是诊断库欣综合征重要依据，而皮质醇的检测需依耐检测尿游离皮质醇水平，地塞米松抑制试验和血清ACTH水平综合判断，其中地塞米松抑制试验阳性结果表现为高剂量的地塞米松抑制皮质醇的分泌，而非低剂量，这有助于库欣综合征的确诊。
如果以上方法不能确诊，还可通过双侧岩下窦穿刺采样来确诊大量的ACTH激素来自垂体。如果中枢与外周ACTH的比大于2表示垂体性的库欣综合征，如果小于1.7表示异位的库欣综合征。这类肿瘤，手术是首选的治疗方法，详细内容见垂体大腺瘤这一章节。
图2：库欣疾病的诊断流程图。
促甲状腺激素垂体腺瘤
促甲状腺激素垂体腺瘤是一类少见的功能亢进型垂体腺瘤，约占垂体腺瘤的1%。其临床表现为甲状腺功能亢进、继发的弥漫性甲状腺增生和甲状腺肿大。这类肿瘤不过度分泌生长激素和引起肢端肥大症。
TSH和血清中的甲状腺素是诊断的必要条件，而且TSH与甲状腺素的大量存在更具有阳性意义。
促甲状腺激素垂体腺瘤需要联合治疗，其中包括手术、放射、药物治疗。手术治疗是首选，有些学者也提倡应用生长抑素类似物。低的发生率会导致诊断困难。一些侵袭性肿瘤患者中可能还要切除甲状腺。
评估
术前要仔细评估患者的影像学检查和激素水平的检查，以利于手术入路的选择、围手术期的管理和术中麻醉的管理。
术前影像学的检查需要高分辨率的鞍区增强相，因为它对于直径大于3mm的肿瘤的手术规划和确定正常垂体、蛛网膜下腔、脑池和鞍旁结构具有很大的帮助。同时，薄层的CT能显示鞍区骨质和蝶窦的气化情况。
图3：如图所示为端肥大患者在MRI冠状位和矢状位显示为鞍区大腺瘤，肿瘤表现为低信号。
图4：上图所示为垂体腺瘤压迫视神经，下图所示为巨大的垂体腺瘤。
患者术前需要全面的麻醉评估，因为腺瘤相关性的内分泌的疾病的存在会导致一定的风险。例如，库欣综合征往往伴有冠状动脉疾病，充血性心力衰竭，心肌病，高血压，糖尿病与原发性甲状腺疾病。
为了能够更好的术中管理，内分泌科和心内科医生的意见十分重要。对于疑似功能性垂体腺瘤，术前抽血检查是必须的，因为激素水平的检查能够反应术前术后的变化，这样对于评估垂体功能低下有帮助。
有些文章已经报道了，手术减压能改变术前垂体功能低下的表现，所以在一些无腺体梗死的情况下，肿瘤压迫了垂体的供血动脉导致垂体功能低下，这也为解决垂体功能低下的患者提供治愈的良机。术前术后的激素水平检查已经在诊断部分分类详述了。
表1.各种垂体腺瘤的具体内分泌学检查
垂体瘤亚型 | 检查内容 |
泌乳素瘤 | 泌乳素 |
氯丙嗪的水平 | |
TSH | |
生长激素腺瘤 | 生长激素抑制试验 |
生长激素 | |
TSH | |
胰岛素样生长因子-1 | |
GHRH | |
促肾上腺皮质激素腺瘤（库欣综合征） | 地塞米松抑制试验（高剂量/低剂量） |
尿皮质醇 | |
ACTH | |
甲吡酮刺激试验 |
手术的适应症
垂体瘤的手术治疗需评估肿瘤的亚型、大小和功能状态，其手术适应症包括症状性的垂体瘤卒中，视交叉受到侵犯，库欣综合征，肢端肥大症，继发的垂体功能亢进和药物保守治疗无效的垂体瘤患者。
正确认识垂体瘤卒中是相当重要的。垂体瘤卒中是指腺瘤的出血梗死，突发视野缺损的患者需要紧急手术。有时候它表现的像蛛网膜下腔出血一样，其常见的临床表现为突发视力下降、头痛，眼肌麻痹，脑膜刺激征阳性和垂体功能危象。糖皮质激素替代疗法对于预防垂体功能危象是十分重要的。对于视野完整，虽然有眼肌麻痹，积极保守治疗也能治愈。
对于大腺瘤压迫视交叉引起的双颞侧偏盲是其明确的手术适应症。但是对于泌乳素瘤，药物治疗还是首选，因为药物能控制肿瘤的生长，肿瘤逐渐萎缩，减轻对视交叉的压迫。对于药物治疗无效的患者，建议积极手术治疗。
对于其他部分引起类似症状的肿瘤，要避免的过多的手术干预。
图5：如图所示为非典型和非腺瘤表现的垂体腺瘤。在上面每一排需要手术的非典型的腺瘤，其诊断依耐于内分泌学检查，通过内分泌学检查来避免过多的手术干预鞍旁的肿肿瘤。在第一排图片蝶鞍是没有明显扩大的。第二排肿瘤的中心是偏离中线的。第三排所示的是侵袭性垂体瘤。
囊性的垂体腺瘤对于药物治疗不敏感，需要手术治疗。对于侵蚀颅骨的肿瘤同样需要手术治疗，因为药物治疗可能诱发脑脊液鼻漏。
经蝶手术的禁忌症包括急性鼻窦感染和阻挡手术入路的异常结构如颈内动脉。对于库欣疾病、指端肥大症或继发的垂体功能亢进，麻醉管理比较复杂或是麻醉禁忌。术前的药物治疗能降低患者的手术风险。
对于影像学检查和视力检查提示无功能腺瘤的，我们倾向于采取保守治疗。
具有相类似临床表现的鞍区转移瘤是十分罕见的，最明显的表现为尿崩症（DI）
图6：转移瘤的特点不像垂体腺瘤，它主要侵犯垂体后叶并常常表现为尿崩症（左边两张图）。如右图所示，全身检查结果示肺部肿瘤。由于转移瘤没有对正常垂体产生压迫，所不适合手术治疗，但是适合放射治疗。
术前管理
术前内分泌学检查和麻醉风险评估是至关重要的。术前垂体功能低下的病人需要激素替代疗法，而且在围手术期，推荐使用大剂量的糖皮质激素。对于无功能性的垂体腺瘤，小剂量的氢化可的松推荐使用。
对于继发垂体功能低下的患者，术前应该评估患者的激素代偿能力。对于库欣综合征的患者需要全面的术前检查以评估患者的心肺代偿能力。对于生长激素腺瘤的患者需要特殊的准备以利于气管插管。
术前需要对影像学检查仔细研究，因为它对于肿瘤范围的确定和鞍旁血管的定位十分重要。以免术中对周围血管的损伤。特别是在复发和侵袭性垂体瘤时，对鞍区解剖的了解十分必要。
术中管理
术中CT导航对于鞍区骨质的切除有一定的帮助。肿瘤次全切最常见的原因就是术中骨质的暴露不够充分。
对于硬膜的出血，我们只需要在打开硬膜时，灼烧硬膜即可。但是出血来自两侧的海绵窦就需要明胶海绵适当压迫止血。即使再小的静脉窦出血，都有气颅的可能，虽然升高头部不会减少静脉窦的出血，但是会显著增加气颅的风险。
在垂体大腺瘤的患者中，正常的垂体组织通常被压迫向后上移位，而且正常的垂体和异常的肿瘤组织不易区别。质地韧的肿瘤因为血供较为丰富，所以表现为红棕色。肿瘤的组织与正常垂体质地不同也是一个重要的区别点：肿瘤组织较软，通常能够被吸引器吸除或刮匙刮除。
术中出血占经蝶手术并发症中很大的比重。出血地方包括硬膜、蛛网膜下腔、脑实质、鞍区的出血还有继发颅内高压出血。有时候丘脑与会被大的肿瘤所侵犯。主要出血的原因包括鞍上区域的过多操作和肿瘤切除完毕后瘤腔的持续出血。最常见术后出血原因是术中肿瘤切除不干净，特别是在服用阿司匹林的老年患者中。
术中要避免对Willis环及其分支的过多的骚扰，因为骚扰过多容易引起蛛网膜下腔出血和血管痉挛。术后早期患者视力下降是出血的明显表现。所以术中全切肿瘤和充分止血是相当重要的。在切除大的垂体腺瘤时，甚至没有蛛网膜下腔出血的情况下，血管痉挛的发生率很高，所以我们不能忽视它，也要有足够的警惕性。
颈内动脉损伤
虽然经蝶手术中颈内动脉的损伤率很低，但是我们在切除两侧鞍旁和海绵窦内的肿瘤难免会碰到颈内动脉及其分支，从而引起颈内动脉大出血。由于三叉动脉的变异、颈内动脉的异常和动脉瘤的存在，就有引起颈内动脉出血的可能，术前我们必须做好充分的准备。
如果经蝶手术中遇到颈内动脉大出血，我们需迅速用脑棉片压迫止血。然而过大的压迫会造成颈内动脉移动，而且会造成继发的血管痉挛、动静脉瘘和血管闭塞。所以一旦出血止住，我们就需要移除压迫以免造成二次损伤。
其他并发症
术后视力减低是常见并发症，但是较少失明。其减低的原因包括术中出血、视交叉缺血或梗死、鞍上血肿的压迫或是术中为了止血过度的压迫等。引起术后视力下降程度主要跟肿瘤是否为大腺瘤或复发的肿瘤，哑铃型肿瘤，术前视力是否受到影响和术者经验不多。
有的肿瘤之所以表现为哑铃型，是因为鞍隔的限制。这种形态的肿瘤很难在经蝶手术通过吸除和刮除切除干净，因为到达鞍上区域是很困难的，而且我们要尽量避免鞍上区域的操作。所以我们要充分评估垂体瘤患者的经蝶手术适应症。
还有其他手术操作也会导致患者视力下降，比如过多的打开蝶窦内的视神经管的骨质会引起视神经管的骨折和损伤到视神经。
颅底重建
术中如何修补是根据鞍隔是否出现或缺损的大小来决定的。许多材料已经应用于鞍底修复了，比如自体脂肪组织、纤维素的细胞产物和明胶类物质。我通常用包裹的自体脂肪组织填塞瘤腔，因为这样更容易操作而且直接填满瘤腔。在没有明显脑脊液鼻漏的情况下，我仅仅用脂肪和一些人工产品来重建颅底。
图7：如图所示为经蝶手术中用自体脂肪组织填塞瘤腔。用一张人工硬脑膜镶嵌在缺损的周围，与颅骨紧密接触，这样有利于固定瘤腔内的脂肪组织。我们认为术后脑脊液鼻漏的发生与术中材料的移位有关，因为移位都是术中缺乏支撑结构来保持脂肪正确的位置。
图8：如图所示为在看不清鞍内情况，盲目去磨除瘤腔前壁鞍结节的骨质造成了鞍隔前部的破裂，所以术中应尽早了解鞍隔的形态和完整性。如果有少量的脑脊液鼻漏，我们会用脂肪组织填塞瘘口的位置，并避免用力压迫以免造成对鞍上结构的压迫引起视力的下降。
关于瘤腔填塞材料经常要预防两种错误的发生，一种是鞍内被填塞过满，一种是止血材料像明胶海绵在鞍内的过度膨胀。
在经蝶手术中要警惕患者鼻部并发症的发生。手术过程中尽量保护患者鼻腔的软骨，特别是在重建颅底的时候，鞍底的骨质是被磨除了，为了预防严重的鼻部并发症和鼻腔梗阻，我们需要将残余的鼻中隔软骨固定在中线并使其与周围的鼻骨连接良好。
大约8%经蝶手术的患者在经历了术中器械的损伤和术后鼻腔的感染会出现鼻中隔穿孔，这是因为鼻腔的粘膜受到了损伤。这种损伤会导致鼻腔结痂、疼痛、呼吸不畅和疤痕，从而引起的鼻腔的梗阻。手术结束时认真清理鼻腔就是为了重建黏膜与软骨的连接。
术后注意事项
术后要避免揉鼻子或不必要的鼻腔损伤。术后给予患者一定剂量的氢化可的松以维持患者的基本需要量。
脑脊液鼻漏是经蝶内镜手术的常见并发症，其发生率约为3%，发生往往与以下因素有关：
1 肿瘤直径大于10mm
2 二次手术或之前有放疗的病史
3 术前脑脊液鼻漏的病史
4 术中脑脊液鼻漏的患者
就像我前面讲的一样，如果术者盲目的去切除鞍上的肿瘤时，不小心弄破了鞍隔的硬膜，鞍上池的脑脊液会顺着破口流到鼻腔。复发的肿瘤更容易发生脑脊液鼻漏。
虽然有时候术中损伤较小或没有损伤到鞍隔，但是隐匿性脑脊液鼻漏也时常发生。在修复颅低之前，我们经常会诱发病人做Valsalva动作来检测患者是否有脑脊液鼻漏。而且牢固的修补颅底也是预防脑脊液鼻漏的关键所在。
如果术后出现明显的脑脊液鼻漏，给予腰大池持续引流3到4天也能起到治疗的效果。如果治疗效果不佳，我们会考虑再次行颅底修补术。交通性脑积水是脑脊液鼻漏的常见原因，但是能通过脑室腹腔分流达到治愈的效果。
鼻窦炎是经蝶手术的少见并发症，它常常继发与鼻腔的感染和鼻窦的引流不畅。但是这种并发症时间短暂而且能够自愈。给予一定的抗生素和鼻窦引流能达到治愈的效果。
术后尿崩症
尿崩症是经蝶手术的常见并发症，其发生的原因主要包括对神经垂体和垂体柄的损伤。术后要注意患者出入量的变化，尿量的变化。监测血清钠的变化相当重要，因为他会突然升高到危险水平（>145mEq/l）。
因为术中输液较多导致的术后早期多尿需要与尿崩症相鉴别。通过禁水实验就可以鉴别出，因为静脉输液过多引起的多尿不会引起血浆渗透压和血清钠的变化。因静脉输液过多的患者禁水6到8小时后，其血浆渗透压的没有多大改变，通常是320-330mOsm/kg。但是尿崩症的患者由于失去了尿液的浓缩功能，其尿液的渗透压低于200mOsm/kg。
治疗尿崩症需要评估患者的状态。如果患者意识清楚，而且有正常的渴觉饮水反应，那就通常正常的饮水来调节，如果患者意识昏迷，就需要去氨加压素（DDAVP）来控制。经蝶手术中，60%的患者会经历短暂性尿崩症，只有3%的患者经历永久性尿崩症。手术比较顺利的情况下，大部分的患者术后通过少剂量的去氨加压素都可以调节到正常。
术后垂体功能低下是由于术中损伤到正常的垂体组织，它有时候比较严重，持续时间较长，而且可能出现永久性功能减退，所以准备生小孩的妇女要避免行此类手术。
功能性肿瘤术后评估与缓解指标
ACTH腺瘤是否完全切除是术后2到3天患者血液的实验学检测来判断的。术后检测血清检测不到ACTH激素或是早晨8点皮质醇小于5mcg/dl是腺瘤全切的直接证据。如果术后血清皮质醇在正常范围内显著减少，通常说明肿瘤没有全部切除。对于确诊为库欣综合征的病人，二次手术也是可以选择的，当然也包括药物治疗、放射治疗和肾上腺切除术。
库欣综合征的病人需要重症监护，因为一旦病人出现垂体功能危象，可以迅速做出诊断，然后马上进行药物治疗。
肢端肥大的患者症状改善的指标为IGF降至正常水平和OGTT实验中GH小于1ng/ml。曾经有人认为，基础生长激素分泌量小于5ng/ml表示治愈，但是这种说法遭到怀疑。经过关于OGTT实验中GH与IGF-1多方论证，最终将其定为基础生长激素分泌量小于5nh/ml表示治愈的指标。但是这也不是一个绝对单一的的指标，还是需要结合OGTT实验中GH与IGF-1的分泌量的变化做出综合判断。
错误与教训
减少术后出血的措施：1.减少对海绵窦的损伤。2.全切肿瘤。 3.瘤腔内止血充分。
脑膜炎是脑脊液鼻漏的指征。
修补颅底是会发生修补材料的移位，鞍内的过度填塞，某些止血材料的过度膨胀。
Contributor: Benjamin K. Hendricks, BS
For additional illustrations of using endoscopes during skull base
surgery, please refer to the Jackler Atlas by clicking on the
image below:
DOI: https://doi.org/10.18791/nsatlas.v4.ch04.1.1
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