——梁宝松/文
医学，也是如此！就在前几天，我的一位朋友联系我，说是她朋友的母亲，患了胰腺癌，治疗非常困难，想请我看看，能否支支招。
我接受了她的要求并且预约了见面的时间。患者的女儿带着患者的资料找到了我，这是个将近70岁的老太太，有长期的糖尿病，口服降糖药物治疗。
在半年以前，老太太感觉上腹部疼痛，到当地的医院就诊，怀疑胃炎，消化不良，给予药物治疗，效果不佳；
再次就诊，医生考虑是不是胆囊胆管出了问题，给患者做了彩超检查，发现有胆囊结石，于是就给患者做了胆囊手术切除，手术做完了，仍然上腹部疼痛；
再再次就诊，给患者做了胃镜检查，发现胃内有胃溃疡，给患者口服奥美拉唑，无效，疼痛越来越重，平躺和夜间加重，坐起前倾身体可以减轻。
这过了差不多五个月的时间，经过在我们河南省人民医院做彩超和增强螺旋CT，才发现了胰腺尾部的占位性病变。
这胰腺，是腹部位置很深的一个器官，头部在腹膜内，体尾部在腹膜后，头部被十二指肠包绕，与胆总管末端关系密切，所以说，如果胰头部有病变，往往会引起胆汁流出受阻，常常会出现黄疸而比较早地被人们所发现，而体尾部就不一样了，往往缺乏特异性症状和体征，如果没有高度的警惕性和缜密的逻辑四维，往往不容易发现问题的存在！
现在我试图用以下的几条诊断铁律和逻辑思维对这次患者的诊断过程做一次马后炮分析：
首先，老年女性，出现上腹部疼痛，按照优先考虑常见病原则，拟诊慢性胃炎，按照胃炎治疗，没有问题。
但是，治疗两周，如果没有任何疗效，首先需要考虑诊断错了！这时候医生的逻辑思维正确。给予彩超检查，发现胆囊结石，考虑是胆囊结石引起疼痛，选择切除胆囊，也没有错，可是，切除了胆囊，仍然疼痛，再次逻辑思维，诊断错了！选择胃镜检查，发现胃溃疡，给予奥美拉唑治疗，无效，还需要考虑诊断错了，于是再次彩超CT检查，最后诊断正确。
应该说，诊断的路子和大方向没有错！但是，有没有值得商榷的地方呢？我们对于疼痛的问诊过关了吗？对于腹痛，我们需要问诊疼痛的原因，诱因，部位，程度，性质，放射，伴随状况和缓解方法！胃十二指肠疾病的疼痛，如果是溃疡病，有明确的规律性特点，如果是胃炎或者是功能性胃肠病，常常是没有明确的规律，大多数疼痛就在剑突下一个巴掌的位置。如果是胆结石引起的疼痛，胆囊结石常常由于脂肪饮食诱发，呈现难以忍受的绞痛，如果是胆管结石引起的疼痛，常常是具有疼烧黄三联征，如果是胃溃疡引起得疼痛，往往对奥美拉唑有明显的疗效大概服药三天内疼痛肯定消失。
可是，这个患者呢？腹痛，持续性，有背部疼痛，平卧加重夜间疼痛，坐起前倾缓解，这都提示腹膜后神经从受累的表现，应该高度怀疑胰腺疾病。
也许有朋友会问了，她查出胆囊结石的时候，彩超为什么没有发现胰腺占位。我的分析，也许当时病变太小，更重要的是，胰腺的前方有大量的肠管，肠管内有大量的气体，超声波是不能通过气体的，所以，彩超对于胰腺病变的诊断价值，受到气体干扰的影响，真的是被打了大的折扣！而对于胰腺最有价值的诊断手段，应该是超声胃镜，这种检查不光是容易发现病变，而且可以穿刺取出细胞做出最高的病理诊断，其次就是增强螺旋CT和动态增强磁共振检查了。
听了我这样的马后炮分析，大家对胰腺癌是不是有了一点更深刻的了解？是不是对胰腺癌的诊断手段选择有了一些认识？但是，这毕竟是马后炮！马后炮说起来总是头头是道，而真正的临床又是千变万化！当医生按照严格的逻辑思维，给你开了超声胃镜，螺旋CT等检查，如果事实证明你并没有罹患胰腺疾病的时候，那就相当于是台风预告出现了偏差，大家会谅解认真给你看诊的医生吗？（本号总顾问梁宝松教授，1984年毕业于河南医科大学本科，河南省人民医院消化内科主任医师 教授）
联系客服
