案例九 2012年10月1日江苏省盐城市阜宁宝翔特钢铸造有限公司煤气发生炉爆炸事故
（一）事故概况
2012年12月1日，江苏省盐城市阜宁宝翔特钢铸造有限公司煤气发生炉爆炸事故，造成了1人死亡，3人重伤，经济损失300万元。
事发当天晚9点半左右，该公司1号煤气发生炉使用过程中（产品编号R11—061）炉体发生爆炸事故。爆炸冲击波致使一名加煤工从2层平台跌落，送往医院途中死亡。煤气发生炉炉体中的高温蒸汽和炉内的燃烧煤块导致在一层工作的3名出渣工受到不同程度烫伤。炉体爆破口位于炉体东北方位，高压气体冲出，导致炉体反方向向操作平台西南方向冲出，砸坏临近主车间厂房的北部、顶部后，坠落到煤气发生炉原位置的西南角约20m处，将配电柜和墙体撞坏，并将水泥地面上砸出一个坑。冲击波使临近的煤气发生炉仪表操作间损坏、扶梯严重变形。
经现场勘查，爆炸的1号煤气发生炉爆破口位于炉体下封头最底部内筒体进水管（DN100mm进水口）附近，周围未发现腐蚀减薄等使用缺陷，未发现结垢等现象。结合爆炸碎片观察发现，炉体的内筒体明显向内鼓包变形，鼓包高度约300mm，变形量较大；炉体的外筒体也明显向外鼓包变形，鼓包高度约300mm。
该煤气发生炉由淄博义丰机械工程有限公司制造，淄博工业搪瓷厂设计，产品制造经山东省特种设备检验研究院监督检验合格，容器出场资料齐全，但未进行安装安全监督检验和办理使用登记手续。煤气发生炉是单层夹套容器。其设计参数如下，设计压力：壳程为0.02MPa，夹套为0.25MPa；设计温度：壳程为250℃，夹套为138℃；介质：壳程为炉煤气和水煤气，夹套:为水和蒸汽。
（二）事故原因分析
1.直接原因
作业人员违反操作规程，在煤气发生炉高温缺水的情况下，贸然向炉体内注水；水在瞬间汽化，体积急剧膨胀，使炉体内部压力迅速增大，超过起所能承受的最大压力，发生爆炸。
2.间接原因
①作业人员数量配备严重不足，3台煤气发生炉仅配备1名操作人员，其余为无证人员，日常安全巡查流于形式，对当班工人无证串岗操作等违规违章行为未能及时采取有效防范措施。
②公司对特种设备安全管理不到位，煤气发生炉在未取得质监部门颁发的压力容器使用证的情况下，擅自投入使用。
③公司安全管理工作基础薄弱，将各生产工段分包后仅重视生产和经济指标的考核，不重视事故隐患的排查治理。安全管理人员业务知识缺乏，不重视安全教育培训，导致职工安全意识淡薄，对“三违”的危害性认知不足，不能正确辨别作业场所存在的危险因素，应急处置能力明显不足。
（三）预防同类事故的措施
1.进一步健全企业安全生产责任主体，明确各级管理人员、从业人员的安全生产职责，把安全生产的责任落实到每个岗位，建立并严格执行安全生产考核制度，加大奖惩力度，做到安全生产责任到人，职责到位。
2.健全安全组织机构，完善安全管理制度和操作规程。建立安全检查制度，加强生产现场安全监督检查。督促和教育员工严格遵守各项安全生产规章制度和操作规程，加大对违章行为的查处力度，杜绝“三违”行为。
3.加强对特种设备的监管，落实企业的安全主体责任，建立健全安全管理规章制度，监督检查隐患排查治理等情况，及时治理各类事故隐患。
案例十 2013年6月22日浙江全加好科技有限公司人员坠落电梯井道事故
（一）事故概括
2013年6月22日上午9时许，浙江全加好科技有限公司内，电梯发生故障造成1名清洁工被困轿厢。在其自行爬出电梯轿厢时不慎跌入电梯井道，经抢救无效死亡。
涉事电梯制造单位为浙江韦伯电梯有限公司，日常维护保养单位为杭州迅恒机电工程有限公司，额定载重量2000kg，额定速度0.50m/s，6层6站6门。
（二）事故原因分析
经现场勘查，涉事电梯轿厢停在4楼和5楼之间，轿厢地坎离4楼地面距离2.08m，轿厢地坎距4楼电梯厅门门套上沿0.30m。
1.直接原因。电梯故障困人时，被困人员自救不当，冒险爬出电梯轿厢后身体失去平衡，导致滑入电梯井道，坠入底坑后死亡。
2.间接原因
（1）浙江全加好科技有限公司保安未经培训教育，不会操作电梯应急报警应答装置，对电梯困人呼救应答不及时。
（2）浙江全加好科技有限公司内部管理混乱，安全管理责任未落实到位，事故隐患排查不彻底、不全面。
（3）浙江全加好科技有限公司管理人员未落实安全管理责任，公司内部未签订安全目标责任书，对员工的岗位培训不到位，以致公司员工安全意识淡薄、岗位职责不明，操作技能不过关。
（三）预防各类事故的措施
1.电梯使用单位应进一步落实特种设备安全主体责任，健全特种设备有关操作规程和制度，完善意外事件的应急救援预案。
2.电梯使用单位应加强公司员工的日常安全教育和培训，提高从业人员的防范意识，安全意识和综合素质。
3.电梯使用单位应加强本单位特种设备的日常安全检查和巡查，对本单位的所有特种设备进行一次全面彻底的事故隐患排查，采取有效措施，及时消除事故隐患。
信息来源 《特种设备典型事故案例集（2005-2013）》主编：吴旭正
责任编辑 王仁刚
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