案例五十七.2008年12 月3 日安徽省宣城宝生制鞋有限责任公司硫化罐脱钩事故
(一) 事故概况
2008 年12 月3 日，安徽省宣城宝生制鞋有限责任公司发生一起压力容器安全事故，造成1人死亡，经济损失40 万元。
事发时，该公司硫化车间1台硫化罐在运行时快开门非正常开启，罐盖飞出击中正在硫化罐前方的1名工作人员后，飞出约10m击中对面硫化罐提升机构反弹落地，对面硫化罐受力后后移10cm、提升机构横梁被砸弯。事故硫化罐罐体反方向位移约Im,抵到车间的墙上。
事故硫化罐为I类压力容器，设计压力为0.6MPa、最高工作压力为0.5MPa，介质为压缩空气、硫化物料，长为5846mm、内径为1701mm,容积为12.5m³采用XMKDL 型快开门安全联锁装置。设计、制造、安装等均符合相关要求。
(二) 事故原因分析
1.该起事故的原因是该硫化罐罐盖未关闭到位，快开门联锁保护装置失效。原因如下。
①事故发生时硫化罐末超压使用(实际使用时力仅为0.3MPa).该硫化谨顶部两只安全阀，
分别于2008年8月校验合格，开启压力为0.41MPa。勘察事故现场发现两只安全阀状态完好，证明该硫化罐发生事故时使用的压力不会大于.41MPa.没有超过其最高工作压力。
②齿环、锁紧环未变形和损伤，现场勘察发现内环外缘和锁紧环内缘未发现变形和损伤，显示事故发生时齿环、镇紧环不在啮合状态，没有相互力的作用。罐盖处定位连接被拉脱，显示事故发生时罐盖仅受到三处定位连接的束缚。
③比对事故罐盖和正常使用的硫化罐罐盖端口油迹，发现事故罐监密封痕迹明显偏下，显示事故发生时罐盖没有关闭到位。
④现场检查发现安全联锁装置控制柜内，联锁保护功能的控制电路接头断开，该项功能失效。
2.该公司硫化车间在用4台硫化罐每班仅配两名作业人员，生产组织不合理。
3.野蛮施工。事故现场发现罐盖与罐体密封主要依靠罐内的一圈橡胶圈，橡胶圈的摩擦阻力较
大(每次关闭快开门均要在橡胶圈上抹润滑油)。罐盖关闭时，齿环、锁紧环合到位的操作较为繁琐。该公司自行在快开门、锁紧环上都接受力点、装配套环(设计图纸和坡工图纸均没有)，并频繁琐，采用撬杠(现场发现了1.5m以上的撬棍3根) 强合啮合。
(三) 预防同类事故的措施
1.健全和完善相关作业、严禁野蛮操作，生产前应进行全面安全检查。
2.作业人员要严格遵守操作规程，
案例五十八.2009年12月26日云南国资水泥楚雄有限公司装载机撞人事故
(一) 事故概况
2009年12月26日7时10分，云南国资水泥楚雄有限公司的装载机驾驶员曲某操作牌照号为厂内云A35411的装载机，倒出水法堆棚时，将原料车间正在清有矿渣作业人员何禁撞倒，道成其内脏受伤，后经抢救无效死亡，事故造成经济损失60万元。
经查，事故设备于2007年5 月17 日注册登记，2009年11月18 日年度检验合格。
(二) 事故原因分析
1.直接原因
装载机操作人员曲某存在违章操作的问题，在没有确定装载机后方有没有人的情况下，盲目倒车导致了此次事故的发生。
2.间接原因
(1) 事故发生时间为早上7时10 分左右，正值深冬，天亮时间晚，加之照明电灯瓦数低，当时光线暗，视觉受影响:
(2) 装载机作业环境狭窄，导致装载机作业完成后无法调头，只能倒退驶出，同时作业点也存在交叉的问题，装载机在铲水渣的同时，其他工作人员在装载机倒车的线路上打扫卫生。事故发生时，死者就是在打扫卫生，客观上存在一定的事故隐患；
(3) 作业环境噪声影响不可忽视，在事故发生地点的风机、烘干机、磨机等机器响声大，虽然在国家标准控制的范围内，但毕竟对职工的听觉会造成一定的影响:
(4) 死者何某听力及视力差，平时同事与其交谈音量都需靠近大声一些，2008年10月15 日经。楚雄州疾病预防控制中心进行职业健康检查，结果显示其双耳鼓膜增厚。
(三) 预防同类事故的措施
1.公司应加强作业人员的安全教育和培训，提高相关人员的安全意识，遵守设备操作的安全操作规程。在行驶时，作业人员必须提高注意力，倒车前必须对后方情况进行确认。
2.确保设备的安全作业环境，施工作业现场必须有足够的照明，作业现场的噪声应符合相关标准的要求，作业道路必须满足设备作业，包括行驶、转弯、调头、制动、作业等的需要。
3.应设立专门的作业区域，并设置警示标语，若在同一区域无法避免交叉作业时，必须设置指挥人员，进行统一指挥协调。
4.公司应健全并严格执行公司的用工制度，只有符合特种设备作业人员要求的持证人员，才能上岗作业，坚决社绝聘用不符合作业人员要求的人员。
信息来源 《特种设备典型事故案例集（2005-2013）》主编：吴旭正
责任编辑 钟建峰
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