3月女婴，以“咳嗽10天、发热5天”入院，查体：呼吸急促，50-60次/分，三凹征阳性，双肺可闻及弥漫细湿罗音、可闻及喘鸣音，胸片提示两肺斑片状阴影，肺炎。血气分析提示PH 7.31，PCO2 53mmHg，PO2 95mmHg，HCO3-26.7mmol/L，BE-0.5mmol/L， SO2 97%。呼吸道病毒抗原检测提示RSV阳性。入院后经NCPAP呼吸支持，雾化吸痰、抗病毒等综合治疗后患儿好转出院。
时间：2017年03月13日
主讲人：窦珍珍住院医师
参加人员：感染内科全体医护
无创持续气道正压通气
无创持续气道正压通气(noninvasive continuous positive airway pressure，NCPAP)是在自主呼吸条件下，经鼻塞或面罩等方式提供一定的压力水平，使整个呼吸周期内气道均保持正压的通气方式。
一、NCPAP作用原理
NCPAP仅提供一定恒定的压力支持，不提供额外通气功能，患者的呼吸形态包括呼吸频率、呼吸幅度、呼吸流速和潮气量等完全自行控制，NCPAP作用原理包括以下几方面：
1.改善肺部气体交换功能：NCPAP通过保持呼吸道正压，使已经或将要萎陷的肺泡扩张，增加功能残气量，改善通气血流比例失调；同时减轻肺泡毛细血管淤血和渗出，减轻肺水肿。
2.改善肺部通气功能：通过维持上气道开放，防止或逆转小气道闭合，降低气道阻力，改善肺部通气。
3.降低呼吸功：使肺顺应性增加，气道开放阻力降低，可降低呼吸功，减轻呼吸肌疲劳。
4.改善膈肌功能：能稳定胸壁，减少胸腹不协调的呼吸运动，改善膈肌功能。
5.降低肺血管阻力：通过扩张萎陷的肺泡，使肺泡在功能残气量时开放，肺血管阻力降低。
二、NCPAP优点
1.简单、简便、价廉
2.避免气管插管
3.气道管理简便
4.继发肺部感染的比例明显低于气管插管的病人
三、NCPAP适应症
1.轻至中度的呼吸困难，表现为呼吸急促，出现三凹征及鼻翼煽动，皮肤发绀。
2.动脉血气异常：pH值<7.35，动脉血二氧化碳分压(pac02)>45 mmHg或动脉血氧分压/吸入氧浓度(P/F)<250>
四、禁忌症
1.心跳或呼吸停止；
2.自主呼吸微弱，频繁呼吸暂停；
3.气道分泌物多，咳嗽无力，气道保护能力差，误吸危险性高；
4.失代偿性休克；
5.大量上消化道出血；
6.频繁呕吐；
7.鼻咽腔永久性的解剖异常；
8.颈面部创伤、烧伤及畸形；
9.近期面部、颈部、口腔、咽腔、食管及胃部手术后；
10.先天性膈疝。
五、NCPAP应用范围
毛细支气管炎、支气管肺炎、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、急性呼吸窘迫综合征、心源性肺水肿、气管支气管软化、撤机后的过渡性辅助通气。
六、NCPAP的使用
1.连接管道：湿化瓶中装水－安装鼻塞子－接电源－接空、氧气－参数调节（流量：婴儿6～1L/min，儿童8～20L/min，流量计算公式：6～8mL/kg×呼吸次数/分×3；吸入氧气浓度0.3～0.4；PEEP3～4cmH2O）
2.连接病人：约束病人，必要时可镇静，打开开关，鼻塞子要尽量密闭，管道在面部及床边做好固定。
3.调节：根据病情变化只调节氧浓度、流量及PEEP。调节方法：PEEP每次以1-2cmH2O的梯度调节，最高不超过10mH2O（NCPAP压力达10cmH2O时可能影响心脏功能）。同时可按照0.05-0.1的幅度调节FiO2。若氧分压持续稳定，应逐渐降低FiO2，每次递减0.05，当FiO2<>EP可按每次1cm H2O的梯度调节。
七、监护
1.鼻塞：鼻塞与患儿有无漏气，鼻塞有无脱出。
2.呼吸道护理：保持气道通畅，可适当垫高肩部，保持仰头抬颏，使气道开放。及时清理气道分泌物，吸痰应每2-4小时进行1次。如患儿离氧耐受尚可，雾化时应将鼻塞取下。
3.适当固定及镇静，因患儿会感到不适，导致烦躁、对抗，小婴儿可使用沙袋等适当限制头部运动，必要时应用镇静剂。
4.监测呼吸频率、心率、经皮氧饱和度等变化，及时调节通气压力、流量和吸氧浓度。
5.胃管护理：因高流速供气或患儿啼哭使气体吞人胃内易导致腹胀，必要时留置胃管进行胃肠减压，避免腹胀导致横膈抬高影响患儿呼吸或胃内容物反流导致误吸。
6.检查NCPAP呼吸机的运行、管路：需注意检查呼吸机是否正常运行，有无断电、机器故障等情况出现。如呼吸机因各种原因停止运行而未及时发现，患儿可出现窒息。需检查管路是否有打折而导致管路不畅。
八、疗效判断
呼吸困难逐渐减轻，呼吸频率及心率逐渐正常，三凹征及鼻翼煽动减轻或缓解，听诊双肺进气音良好，发绀缓解，呼吸暂停好转。一般在施行NCPAP1～2 h后复查血气以了解治疗效果。
九、NCPAP疗程
当压力降至2～3cmH2O和FiO2：<>
十、NCPAP的不良反应
包括有皮肤损伤、漏气、腹胀、CO2潴留、误吸、对心血管功能影响。
主要参考文献：
[1] 中华医学会儿科学分会急救学组,中华医学会急诊医学分会儿科学组,中国医师协会儿童重症医师分会等.儿童无创持续气道正压通气临床应用专家共识[J].中华儿科杂志, 2016, 54(9): 649-652
[2] NCPAP诊疗常规（来源于北京儿童医院呼吸科）
双语导读 主持人：冯文雅
（感谢陈昊泽老师录制的单词和段落导读，跟着陈老师一起大声朗读吧！）
本周新词
alveolar [æl'viələr] 肺泡
extubation [ɪkstjʊ'beɪʃn] 拔管
rupture[ˈrʌptʃɚ] 破裂
emphysema [ˌɛmfɪˈsimə,-ˈzi-] 气肿
pneumothorax [ˌnjumə'θɒræks] 气胸
nasogastric [neɪzoʊ'gæstrɪk] 鼻饲的
Noninvasive continuous positive airway pressure (N-CPAP) prevents alveolar collapse and stabilizes functional residual capacity, thereby reducing pulmonary shunts and resulting in improved oxygenation. N-CPAP also stabilizes large and small airways and can decrease the work of breathing and obstructive apnea episodes. The clinical applications of N-CPAP include respiratory distress syndrome, stabilization of respiratory functions after extubation, apnea in preterm infants. The complications of N-CPAP can be related to the pressure that is applied and the interface with the nose. The application of excessive pressure can cause alveolar rupture, leading to pulmonary interstitial emphysema and pneumothorax. It can also reduce venous return, increase pulmonary vascular resistance, and reduce cardiac output. When the nasal prongs are too large or are applied with too much pressure over the nasal septum, they can produce pressure necrosis. Pushing gas into the stomach is another risk during N-CPAP, a nasogastric catheter is often used to avoid gastric distention.
Reference
1.Avery's Diseases of theNewborn Ninth Edition, Chapter 45, 612-632
参考译文：
无创持续正压通气（NCPAP）能阻止肺泡塌陷，稳定功能残气量，从而减少肺部分流，提高血氧。N-CPAP也能稳定大气道和小气道，减少呼吸做功，减少阻塞性呼吸暂停的发生率。NCPAP的临床应用包括呼吸窘迫综合征、拔管后稳定呼吸功能，早产儿呼吸暂停。N-CPAP的并发症与应用的压力、接触的鼻中隔有关。应用的压力过高可导致肺泡破裂，从而导致肺间质气肿和气胸。压力过高还可减少静脉回流，增加肺血管阻力，从而减少心输出量。当鼻塞子太大，或者压在鼻中隔的压力太大，可导致(鼻中隔)压力性坏死。将气体推入胃内是N-CPAP的另一个风险，留置胃管常常用以避免胃扩张。
本期编辑：朱亮
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