颅内肿瘤患者能不能静脉溶栓？

颅内肿瘤患者被认为是静脉溶栓的禁忌证，但是目前报道的文献中，只有 1 例脑肿瘤患者因静脉溶栓发生肿瘤相关颅内出血。

近期，德国海德堡大学医院神经外科 Diehl 等，在 Journal of Clinical Neuroscience 杂志上报道了另外一例，静脉溶栓前未诊断颅内肿瘤的患者，术后发生肿瘤相关颅内出血的病例。

病例介绍

一名 58 岁的男性，因急性胸痛在其他医院急诊科就诊。

心电图示：V2-V5 导联 ST 段抬高，即刻给予口服氯吡格雷 150 mg，静脉滴注阿司匹林 500 mg、肝素 5000IU；

因不能进行心脏介入治疗，先开始静脉溶栓治疗，阿替普酶 100 mg 静脉滴注。

之后患者转入作者所在医院，开始经皮冠脉介入治疗，冠脉造影示：左升动脉近乎闭塞，进行冠脉成形术后植入药物洗脱支架。

术后 8 小时，发现患者意识加深，右侧肢体偏瘫，急诊 CT 见左侧顶叶脑出血，并破入脑室，周围脑组织受压。

图 1 静脉滴注阿替普酶 8 小时后 CT 表现（左）及手术后复查 CT 表现

决定急诊手术清除血肿。

手术过程中，发现侧脑室血肿内有异常组织，取样进行病理学诊断，清除血肿后，置入双侧侧脑室引流管。

术后复查 CT 示：血肿基本清除完全，术中标本的病理检查为脑膜瘤（WHO I 级）。患者经神经康复后，术后 5 月时右侧偏瘫基本恢复。

图 2 术中切除的标本 HE 染色见脑膜瘤钙化（左）及实性肿瘤组织部分 

总结

静脉溶栓是治疗急性栓塞疾病如缺血性卒中、心肌梗塞，有效的方法；目前，脑卒中及心肌梗塞治疗指南中将颅内肿瘤患者列为静脉溶栓的禁忌证。

目前的文献中发现，颅内肿瘤患者接受静脉溶栓后相对安全，很少发生肿瘤相关颅内出血的不良事件；截至目前为止，仅报道了 1 例脑肿瘤患者，在静脉溶栓后发生了肿瘤相关性出血。

一项大宗病例的研究发现，脑肿瘤患者和非脑肿瘤患者，静脉溶栓后颅内出血的发生率之间无明显差异（图 3）。

图 3 一项研究显示，脑肿瘤患者和非脑肿瘤患者，静脉溶栓后颅内出血的发生率之间无明显差异

尽管如此，仍应该按照指南中的意见严格执行，除非在脑肿瘤患者遭遇危及生命的血管栓塞疾病时，才可以考虑静脉溶栓。