​后愛女性健康问诊表

愛中医群号：

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基本健康信息：

1：月经提前还是错后？

2：是否有痛经？

3：经血颜色是偏黑，还是鲜红？是否有血块？

4：身材是瘦还是胖？

5：手脚是否有长期冰凉的现象？

6：手心，脚心是否有烦热？

7：肚子，膝盖是否怕凉？

8：脸部、手脚是否浮肿？

9：是否有失眠，多梦或易醒，睡觉轻的现象？

10：脸部是否有长斑或长痘及位置？                            

11：是否经常有反胃、腹胀，打嗝现象？

12：是否有脱发现象？            

13：是否有口干、口苦、口臭现象？ 

14：是否有眼干、眼痒、眼热、眼流泪、畏光现象？             

15：小便是否赤黄？还是正常？                       

16：大便是否粘坐便器？还有冲不干净的现象？

17：是否有便秘？大便什么形状？ 

18：是否爱出汗？出汗的部位在哪里？ 

19：吃补药是否上火？

20：吃寒凉东西或辛辣刺激食物，是否有腹泻现象？                           

21：是否有扁桃体炎或咽炎？                        

22：是否容易受到惊吓？          

23：舌头什么颜色？ 发个舌头图片      

24：是否有堕胎史？          

25：是否有心脏病，高血压，糖尿病？

26：是否有熬夜习惯？

27：是否有自慰，纵欲现象？

28：是否有贫血或头晕现象？

29： 是否有尿频，尿急，尿不尽现象？

30：平时是否爱生闷气或爱发脾气？

31：是否有爱喝酒，抽烟的习惯？

32：是否有爱喝冷饮，吃海鲜的习惯？

33：是否有嗜睡或睡不够的现象？

34：是否有健忘，耳聋耳鸣现象？

35：有没有自汗，盗汗现象？

36：是否有油脂性皮肤或油脂性头发？

37：吃饭饭量如何？平时爱吃什么食物？

38：是否有精神类疾病史？

39:是否有抑郁症？

40:是否爱经常出现口腔溃疡、牙龈出血、牙龈红肿现象？

41:是否有过肝炎、胆囊炎，肝腹水等其它肝病？

42:是否有过甲状腺类疾病？

43：性格是外向还是内向？

44：是否有鼻子干，鼻子痒，鼻炎现象？

45：是否有经常鼻出血现象？

46：是否有易疲劳，喜欢座或喜欢卧的现象？

47：是否有痔疮？

48：平时是否有爱哭悲观的现象？

49：是否做过乳腺、妇科或其它方面的手术？

50：是否有其它传染 病或皮肤病的现象？

51：是否有睡觉流口水的现象？

52：是否嘴巴里有粘液或粘痰的现象？

53：是否偶尔有心慌心悸，胸闷气短， 喘不上气，心跳加速或心跳过慢，心脏有针刺痛感？

54：是否有肾脏疾病？

55：是否有肿瘤疾病？

56：是否有子宫肌瘤，囊肿，子宫内膜异位症等？

57：是否有阴道炎，阴道瘙痒，白带异常，异味等？

58：是否有乳腺疾病？

59：身体情况描述：（是把上述还没有问到，并还有其它的症状，在此写出来）

注：月经正常周期28天，健康天数4~7天。

请您一定要认真填写，不可以有漏填。