后愛女性健康问诊表
愛中医群号:
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性别:
年龄:
身高:
体重:
基本健康信息:
1:月经提前还是错后?
2:是否有痛经?
3:经血颜色是偏黑,还是鲜红?是否有血块?
4:身材是瘦还是胖?
5:手脚是否有长期冰凉的现象?
6:手心,脚心是否有烦热?
7:肚子,膝盖是否怕凉?
8:脸部、手脚是否浮肿?
9:是否有失眠,多梦或易醒,睡觉轻的现象?
10:脸部是否有长斑或长痘及位置?
11:是否经常有反胃、腹胀,打嗝现象?
12:是否有脱发现象?
13:是否有口干、口苦、口臭现象?
14:是否有眼干、眼痒、眼热、眼流泪、畏光现象?
15:小便是否赤黄?还是正常?
16:大便是否粘坐便器?还有冲不干净的现象?
17:是否有便秘?大便什么形状?
18:是否爱出汗?出汗的部位在哪里?
19:吃补药是否上火?
20:吃寒凉东西或辛辣刺激食物,是否有腹泻现象?
21:是否有扁桃体炎或咽炎?
22:是否容易受到惊吓?
23:舌头什么颜色? 发个舌头图片
24:是否有堕胎史?
25:是否有心脏病,高血压,糖尿病?
26:是否有熬夜习惯?
27:是否有自慰,纵欲现象?
28:是否有贫血或头晕现象?
29: 是否有尿频,尿急,尿不尽现象?
30:平时是否爱生闷气或爱发脾气?
31:是否有爱喝酒,抽烟的习惯?
32:是否有爱喝冷饮,吃海鲜的习惯?
33:是否有嗜睡或睡不够的现象?
34:是否有健忘,耳聋耳鸣现象?
35:有没有自汗,盗汗现象?
36:是否有油脂性皮肤或油脂性头发?
37:吃饭饭量如何?平时爱吃什么食物?
38:是否有精神类疾病史?
39:是否有抑郁症?
40:是否爱经常出现口腔溃疡、牙龈出血、牙龈红肿现象?
41:是否有过肝炎、胆囊炎,肝腹水等其它肝病?
42:是否有过甲状腺类疾病?
43:性格是外向还是内向?
44:是否有鼻子干,鼻子痒,鼻炎现象?
45:是否有经常鼻出血现象?
46:是否有易疲劳,喜欢座或喜欢卧的现象?
47:是否有痔疮?
48:平时是否有爱哭悲观的现象?
49:是否做过乳腺、妇科或其它方面的手术?
50:是否有其它传染 病或皮肤病的现象?
51:是否有睡觉流口水的现象?
52:是否嘴巴里有粘液或粘痰的现象?
53:是否偶尔有心慌心悸,胸闷气短, 喘不上气,心跳加速或心跳过慢,心脏有针刺痛感?
54:是否有肾脏疾病?
55:是否有肿瘤疾病?
56:是否有子宫肌瘤,囊肿,子宫内膜异位症等?
57:是否有阴道炎,阴道瘙痒,白带异常,异味等?
58:是否有乳腺疾病?
59:身体情况描述:(是把上述还没有问到,并还有其它的症状,在此写出来)
注:月经正常周期28天,健康天数4~7天。
请您一定要认真填写,不可以有漏填。
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