儿童胆怯易惊6年
诊断现场
患儿杨某，女，12岁，身高152cm，体重42kg，因“胆怯易惊6年余”于2016年12月25日初诊。
患儿6年前无明显诱因出现遇事易胆怯、紧张，平素不敢单独睡觉，长期与父母同睡，凌晨一两点易惊醒哭闹，醒后难入睡，曾寻求过中西医治疗，效果不佳，遂来诊。
刻下：心悸，气短，自汗，胸闷不舒，面色稍苍白，体倦乏力，伴口干口苦，胸闷烦躁，眼睛干涩，分泌物多，结膜稍充血，口臭，反酸，胃纳不佳，眠差，大便偏硬，小便调，舌红苔黄腻，脉弦细弱。
问
此患儿应该如何辨证治疗呢？
李赛美教授
患儿病程较久，经中西医多方治疗后都未见明显好转，可见病情颇为棘手。我们知道《素问·宣明五气》篇有言：“五脏所藏，心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志。”这指出了心与神、肝与魂相关。通常心神、肝魂受扰，神魂不定都可出现胆怯惊恐。《通雅》卷五十一曰：“十一藏取决于胆，胆具刚精，而以定恐用娠。”胆，敢也，言人有胆气而果敢，胆腑功能失常则可胆怯怕事，所以治疗上注重心、肝、胆的调理尤为重要。
本例患儿常于凌晨一两点惊醒，醒后啼哭，此时辰乃属子丑之时，丑时为肝所主，子时为胆所主，所以患儿在治疗上必然要注重肝胆的调理。观其兼证，口干口苦，胸闷烦躁，眼睛干涩，反酸，胃纳不佳，舌红苔黄腻，为胆热痰扰、肝胃不和之证；心悸，气短，自汗，胸闷不舒，面色稍苍白，体倦乏力，脉细弱，为心之气血不足，治疗上宜疏利肝胆，养心安神，使虚得以补，实得以泄，脏腑阴阳调和，则诸证皆除。选方柴胡加龙骨牡蛎汤合桂枝加龙骨牡蛎汤加减。
具体处方如下：
柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，沙参20g，桂枝10g，白芍10g，生姜10g，大枣10g，炙甘草6g，木贼草10g，茯苓15g，生龙骨15g（先煎），生牡蛎15g（先煎），远志10g，胆南星10g，生地黄20g，牡丹皮15g，苏梗10g。
7剂，水煎服，150mL，分两次服用。
（
问
疏利肝胆之方剂甚多，老师为何选方柴胡加龙骨牡蛎汤？
李赛美教授
问
本案例合用桂枝加龙骨牡蛎汤用意何在？
李赛美教授
《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》曰：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩发落，脉极虚芤迟，为清谷亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”此方仲景用于治疗阴阳两虚导致的失精病，方中桂枝汤能辛甘化阳、酸甘化阴，调和阴阳，加龙骨牡蛎镇潜摄纳。本案例合用此方并非治疗失精病，而是异病同治，取其调和阴阳、补虚之效。方中选取生龙骨及生牡蛎，取其重镇安神之力，而非收敛固摄之功。
此患儿心之气血不足，心神失养出现胆小易惊，有“虚”的一面，所以合用此方补益心之气血兼重镇安神。此方为桂枝汤类方，我平素喜用桂枝汤类方，桂枝汤可归纳为三种用法：可以归于汗法，服药后要啜热稀粥，要盖被子；也可以归于补法，例如小建中汤就是桂枝汤倍芍药加饴糖演变而成，本案例合用桂枝汤类方目的也是取其补益之效；还可以属于和法，因为能够调和营卫，所以可以归于和法的范畴。桂枝汤作为《伤寒论》第一方，合起来就五味药。桂枝配芍药、桂枝配甘草（桂枝甘草汤）、芍药配甘草（芍药甘草汤），还有生姜、大枣、甘草，所以可以解肌发汗、养阳、养阴、养胃气、调和营卫、调和脾胃，临床上疗效确切，作用非常广泛，所以不仅仅用于治疗太阳中风等表证，还可以治疗多种里证、虚证。
问
请老师谈谈类似这种精神类症状的治疗经验。
李赛美教授
精神类疾病表现多样，有类似本例疾病的胆怯紧张，也有忧郁、焦虑、烦躁易怒等表现，往往与肝胆气机不畅有关，治疗上注重肝胆的调治很重要。其中柴胡剂在调理肝胆方面作用突出，所以临床上常用治精神类疾病。就类似本案例的胆怯紧张表现，我还有一个案例，这个患者是一名我们学校境外班的学生，每逢考试就紧张，头脑里就一片空白，他紧张到何种程度？有一次考试，试卷还没发，这位同学就扑通一下倒地了，我当时就用了柴胡类方，治疗效果非常好。
我们再看《伤寒论》96条小柴胡证说到“嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”，其中“嘿”通“默”字，反映患者的一种情绪状态，就是很忧郁的表现，针对的也是精神心理问题。小柴胡汤能够很好地疏肝解郁兼和解少阳，现代研究其在调节自主神经功能及内分泌方面有着很好的作用，所以在治疗上我喜欢运用柴胡类方，例如小柴胡汤、柴胡加龙牡汤等。另外也有部分精神类疾病是由“虚”导致，例如心肝脾之气血阴阳不足等，故治疗上应补其不足，调和脏腑，就可以用《金匮要略》里的桂枝加龙骨牡蛎汤，疗效也非常好。
责 编 | 袁颢瑜 隋画橙
撰 文 | 谢君成
审 核 | 李赛美 曾纪斌
（医案出处《李赛美六经辨证医案（师承带教版）》）
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