中医治病之理——以疗效为导向

主讲人简介

李赛美,医学博士,享受国务院特殊津贴专家，广东省名中医。广州中医药大学二级教授，主任医师，博士生导师。伤寒论教研室主任,中医经典临床研究所所长，国家第六批师承指导老师。国家重点学科中医临床基础学科带头人，国家中医药管理局重点学科伤寒论学科带头人。国家精品课程、国家精品资源共享课程伤寒论负责人，国家教学团队中医临床基础核心成员。教育部全国《伤寒论》课程联盟理事长。

长期从事中医临床经典教学与临床研究，擅长运用经方辨治糖尿病、肝病、甲亢、抑郁症及疑难病症。在糖尿病心脏病、经方降糖研究及经方运用与推广领域取得显著成绩，创办国际经方班享誉海内外。

    荣获全国模范教师，全国教育系统巾帼建功标兵，全国三八红旗手，全国首届杰出女中医师，广东省教学名师，广东省特支计划教学名师。

    主编国家规划教材及著作51部,发表论文200余篇。荣获国家科技进步奖二等奖1项，省部级成果18项。培养博士78名，硕士70名，博士后4名。指导中医优秀^临床人才40余名。受邀出访美国、加拿大、英国、日本、韩国、新加坡、马来西亚及港澳台地区， 是海内外著名的伤寒学家，糖尿病专家。

李赛美教授授课摄影

讲座伊始，李赛美教授讲述了一个成功案例——用《伤寒论》中的原方原量的桂枝汤治愈了一个发烧九个月的男孩，启示同学们加强《伤寒论》与临床治疗的联系，并要求同学们“活态”地把所学到的中医知识运用到临床实践上，重视理论与实践的结合以及诊疗时的现场感。她认为《伤寒论》不是一本只放在书架上，让我们应付考试的古籍，而应该是一本为临床提供诊疗思路的经典著作。

接着，李赛美教授认为中医诊治的思维当分为“理、法、方、药、量、护”六个部分，其中的“护”是指护理，比如《伤寒论》中的调护法。诊治顺序则分为察、诊、治三步，其中，“察”包括望、闻、问、切、查五个部分，而这里的“查”包括西医体格检查、检验检查，在中医宏观辨证的同时结合上西医的这些微观检验检查便于医生更深入地了解患者病情；“诊”指“证、病、症、机”；“治”则是“法、方、药、量、护、复”，“复”是指复诊，这不仅给医生反思处方用药的机会，也有利于患者的后续治疗。医生需要不断重复这六个步骤，以了解患者病情变化，帮助患者更快恢复。

除此以外，李赛美教授指出中医的治病理念为“整体观”、“辨证观”、“治未病”和“以人为本”。其中，“整体观”强调人是肉体与精神有机结合的整体，因此医生在诊断时除了要关注患者身体上所表现的不良症状，还要关注患者的精神状态。她还提到要以辨证的理念动态分析患者病程不同阶段的特点，并随患者的临床表现开出合适的药方，并认为其治病特色为“天然”、“绿色”、“药食同源”、“三因治宜”。我们需要理解中医治病的理念和特色，灵活运用中医的治疗思路，才能更好地为病人提供好的治疗方案。

案例与分析

李教授以一则新冠肺炎病案为例，着重分析了其辨证方法与用药思维。

患者情况简述

患者，女，31岁，妊娠35周，确诊为新型冠状肺炎，出现重症肺炎、感染性休克、呼吸衰竭、白肺、面色萎黄、大量黄稠痰，多日大便不解，已使用人工膜肺（ECOM），同时医院已为患者做了剖宫产，但患者血压持续下降，情况危急。

首

诊

2020年2月8日，李赛美教授按照“内闭外脱”证型论治，予以茯苓四逆汤合麻杏石甘汤、宣白承气汤加减（茯苓、附子、西洋参、干姜、炙甘草、红参、葶苈子、杏仁、石膏、生大黄、山萸肉、瓜蒌子、麻黄），结合肺与大肠相表里的理论，在回阳救逆的同时注重通腑泄浊，予中药鼻饲灌胃治疗。2月10日，患者病情稍有好转。

患者出现白肺，李教授认为其肺气不宣，且多日大便不解，此为“内闭证”。患者血压很低，李教授认为患者为“外脱证”。面对可能成为的广东省第一个新冠死亡病例，李赛美教授提出先要留人，留人是治病的根本，如若一味攻下开窍，患者的性命安全可能无法保证。只有扶助患者的正气，才能保证治疗的继续进行，因此李赛美教授强调把治疗重点放在“外脱”上。

茯苓四逆汤是《伤寒论》太阳病篇中阴阳两虚烦躁证的代表方，由四逆汤、人参和茯苓组成，人参有强心之用，茯苓有利水之用，两者合用可以起到回阳救逆的作用，而西医治疗心衰的三板斧——强心利尿扩血管，恰好与这一用药思路不谋而合。宣白承气汤有宣肺化痰、降气通便的功效，肺与大肠相表里，同时宣降肺气与疏通大肠，则有一通百通之效。李赛美教授特别提到:一、用药时要特别注意用量，“少火生气，壮火食气”，温补之药要讲究用量恰到好处。二、在开方的时候要注意药物的寒热搭配，比如此方中就运用了山萸肉以调和诸多温药，以温养收敛阳气，另外山萸肉本身还可起到固本护肾之效，防止患者因泄下过多而失其根本，此用法也是受到了张锡纯的影响。

二

诊

2月19日，患者停用升压药，神志已清醒，手足回暖，肺部炎症改善，但仍需呼吸机维持。

李赛美教授认为其为气陷证，便根据五行学说中“培土生金”之法，采用健脾补肺的思路，建议使用升陷汤升阳举陷，随后用《伤寒论》中的麻黄升麻汤调节免疫、抑制炎症。

升陷汤中升麻、柴胡用以提气，但两药的用量值得注意，少量的升麻、柴胡可用于升补阳气，而在大量运用时，升麻则一般用于清热解毒，柴胡一般用于解表退热。“气有余，便是火”，方中知母质清润可清热，反佐以防补气太过。在疫情期间，专家发现年轻人和有基础病的老年人有相近的发病率，这是因为年轻人的机体的免疫反应较强，因此李赛美教授在方中添加防风以祛风，调节免疫。医圣张仲景在《金匮要略》中提到“病痰饮者，当以温药和之”，《医宗必读》中有“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”之说，李赛美教授运用麻黄升麻汤中的苓桂术甘姜以温健脾气，温化痰饮，又阻断生痰之源，达到清肃肺气的作用。

三

诊

2月25日，患者呼吸指数降低，因血压高使用降压药，但出现黄疸，大便四日未排，尿深黄，下肢水肿，腹胀明显，肺部症状减轻。患者所在医院予停用参附汤，改用麻杏石甘汤合宣白承气汤合茵陈五苓散。李赛美教授对此表示赞同，并在后续开出茵陈蒿汤作为辅助。

   茵陈蒿汤中茵陈可祛湿、退黄，栀子清利三焦、通利小便，大黄可用于通大便，李赛美教授认为大便通则胆道通，有利于利胆退黄。李赛美教授根据关幼波先生“治黄必治血，血行黄易却”的治则用赤芍、丹参以活血退黄。合方中的四逆散可疏肝解郁，教授常用其作为治疗肝病的靶向药。

李赛美教授特意提到人的机体对病症的反应性的问题，有些人表现出的无症状感染是机体敏感性低下的表现，但是中药可以起到药到病所的作用，使原来没有表现出的症状表现出来，为后续的诊断用药提供依据。

四

诊

患者黄疸消退，其余指标基本正常，但呼吸机中抽出的痰是果冻状，表现为呼气顺畅吸气困难。考虑到之前采用了过多利尿药，可能耗损了阴液，李赛美教授依据气血同治，增水行舟的治法拟用麦门冬汤合千金苇茎汤加减。

一方面用麦门冬汤滋阴润肺，增加肺部的润滑度以排痰，有“洒水扫地”之意象，而另一方面千金苇茎方中的桃仁有活血之功效，可加强血液循环，达到促进痰液吸收代谢的作用。

最终诊疗结果

随后经过一系列的调理，患者从危重期转入了康复期，3月13日即可下床活动。

具体诊治过程参见以下链接：

首例脱机重症患者||中医辨治真相还原【补充最新进展!!】

同学们认真记录

    接下来，李赛美教授又提到了她曾遇到过一位患肺癌并伴广泛转移的男性患者，在经历多次化疗后该病人身体状态极差。面对这种情况，李赛美教授调理阴阳寒热以扶助正气，帮助病人提高免疫力，改善体质。在李赛美教授的调理以及西医的配合治疗下，再次复查时，病人的病理活检显示癌细胞转换为炎细胞。在随后的访谈中，患者对李赛美教授的评价很高，称李赛美教授所做工作是在自己能力范围内最大限度地帮助病人，她能从个人专业的角度提出自己的意见并将决定权交由病人。此外，病人还认为李赛美教授所开的药方药量对比普通医生较大，但是效果很好，因此他认为李赛美教授是一位“心中有数”、“清楚自己治疗定位”的好医生。

李赛美教授、张正馆长等嘉宾

与医学求益社同学合影

从李赛美教授的讲座中，我们感受到了经典的巨大魅力。中医的辨病辨证，中药的四气五味、升降动静，方剂中药物的配伍，合方的加减化裁，量效的精准把握，讲究的煎煮服法，药后的谨细调护等方方面面都值得我们深入思考。遵古而不泥古，除了从古人古籍中汲取营养，还要认真学习和掌握现代医学知识。古今接轨、中西汇通，明确医者在疾病面前的专业定位，发挥中西医各自的优势，兼顾多学科交叉的意见，以疗效为导向，给病人提供疗效最好、创伤最小、经济效益最高的治疗方案。最后，李赛美教授强调，掌握精湛的医术绝不是一蹴而就的，需注重临床实践，脚踏实地，不断积累，这也与我社社铭“医学有求益之邃功，而无速成之希望”异曲同工。

桃李不言，下自成蹊，无论是什么场合，李赛美教授都坚持要站着给学生授课，这次的讲座也不例外。即使讲座结束了，也还留下来耐心地解答同学们的问题，时时刻刻不忘叮嘱我们要好好学习中医。感谢李赛美教授对广大中医学子的谆谆教诲，我们定会铭记于心，不负期望。