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齐步走与前后脚

单位:易县中医医院 

作者:王海龙

胡希恕经方医学的本质是由三个病位两个病性构成的六经。单纯某一一经的病变我们容易诊断容易立法选方。而临床当中我们往往更多面临的是多经的病变并存,这样对我们的诊治就带来了一些困难。

在伤寒论中将这些多经病变并存称为合病或并病。合病是指若不因病传,于发病之始,则表、里、半表半里中的二者、或三者同时发病,即谓为合病,如太阳阳明合病、三阳合病等均属之(齐步走)。

而并病是指病当表里相传时,若前证未罢,而后证即作,有似前证并于后证一起而发病,因名为并病,如太阳阳明并病、少阳阳明并病等均属之(前后脚)。

合病和并病虽概念不同,但落在治疗上,我们都是根据患者就诊时的刻下症而立法选方。当患者病情表现为表里同病时,我们的治疗又应依据病情而定,或先表后里、或表里同治、或先里后表。

若患病机体正气相对不虚,我们就可以先表后里,如【164】伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也,不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。

我们知道半表半里为表之内里之外,那么半表半里相对于里来说就是外。所以如【104】伤寒十三日,不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利,此本柴胡证,下之以不得利,今反利者,知医以丸药下之,此非其治也。潮热者,实也。先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。

亦是先表后里治法。当患病机体正气相对不虚时表里同治或为更好,比如太阳阳明合病的大青龙汤证、麻杏石甘汤证都是解表清里同治。再如表与半表半里同治者,如【146】伤寒六七日,发热,微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。

若患病机体里虚寒较甚,而复外感呈现出表里合病,宜先救里,而后治表。如【372】下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表。温里宜四逆汤;攻表宜桂枝汤。如【91】伤寒,医下之,续得下利,清谷不止,身疼痛者,急当救里。后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。如【92】病发热头痛,脉反沉,若不差,身体疼痛,当救其里,四逆汤方。

同样半表半里位于里之外,所以如【100】伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤,不差者,小柴胡汤主之。亦是先救里后解外之治。

伤寒论中还提到三阳合病,即:太阳、少阳、阳明三经同时发病。如:【219】三阳合病,腹满身重,难于转侧,口不仁,面垢,谵语遗尿。发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之。如【268】三阳合病,脉浮大,上关上,但欲眠睡,目合则汗。还有条文虽未言及三阳合病之字,而其证确为三阳合病,如【99】伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。如【189】阳明中风,口苦咽干,腹满微喘,发热恶寒,脉浮而紧。若下之,则腹满小便难也。

那么我们来看三阳合病应该怎么来应对呢。三阳合病虽然是太阳、少阳、阳明三经同病,但毕竟也有邪气偏重于某经的不同,选择方药可直解病重的一经,而使其他两经的症状亦随之而解。如【99】伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。

从条文来看,身热、恶风为太阳病证;手足温而渴则为阳明病证;而胁下满为少阳病证。仲景直解少阳,取小柴胡汤,可见少阳病重。谓我们常说“三阳合病治从少阳”。

再如【219】三阳合病,腹满身重,难于转侧,口不仁,面垢,谵语遗尿。发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之。

条文中腹满、面垢、谵语、遗尿为阳明病证,身重、难以转侧为太阳病证,口不仁为少阳病证。

综合条文,当为阳明病证重,故以白虎汤治从阳明。这里虽为阳明病较重,但为无形之热迫津外泻,未有与有形糟粕相结,故其治以清法,不悖于【264】少阳不可吐下。

三阳合病我们可以据邪气偏重于某经的不同,选择方药可直解病重的一经,而当三阳病均重时,我们是不是可以“三阳同治”呢?在伤寒论中虽未给出三阳同治的方药,但我们据仲景柴胡桂枝汤、小柴胡加石膏汤等,可师其法而自拟合方,比如小柴胡合麻杏石甘汤等,就为三阳同治(三阳合治)之方。

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