腹膜后间隙解剖及CT诊断

一、掌握腹膜后间隙解剖及正常影像学表现

二、熟悉腹膜后异常影像学表现

三、掌握腹膜后纤维化和原发腹膜后肿瘤病变

四、了解腹膜后淋巴瘤病变

五、熟悉腹膜后转移瘤病变

腹膜后间隙范围

腹膜后间隙位于后腹部，又称后腹膜腔是壁层腹膜与腹横筋膜之间的间隙及其内解剖结构的总称，上达隔下，下止盆隔。位于其内的器官有胰腺、部分十二指肠、肾上腺、肾脏、输尿管等。此间隙内还有腹主动脉、下腔静脉及分属支、神经干(交感神经、脊神经)、淋巴结、淋巴管及大量疏松结缔组织、脂肪、肌肉、筋膜、胚胎残留组织、原始泌尿生殖嵴残留部分，以上组织均可成为肿瘤起源。

腹膜后间隙分为三个解剖区：

肾筋膜前后两层，即肾前筋膜和肾后筋膜以及二者在升、降结肠后融合形成的侧锥筋膜，将腹膜后间隙分为三个间隙及前肾旁间隙、肾周间隙及后肾旁间隙。

急性重症胰腺炎渗液是腹膜后间隙的指示剂。 

急性胰腺炎，肾周筋膜增厚

肾旁前间隙

(1)   肾旁前间隙：位于肾前筋膜与后壁腹膜之间，外侧止于侧锥筋膜、两侧的间隙潜在相通，其内含胰腺、十二指肠的降部、水平部及升部，升、降结肠以及供应肝、脾、胰腺和十二指肠的血管。

肾旁前间隙内的任何结构的病变都可能引起肾前筋膜和侧锥筋膜的增厚，最常见的病因来源于胰腺、结肠、十二指肠或阑尾。而肾脏很少是肾旁前间隙病变的原因。

(2)肾周间隙：位于肾前筋膜与肾后筋膜之间，内含肾上腺、肾脏、肾脏血管及周围的脂肪囊。

肾筋膜上方与膈筋膜相融合，外侧与侧锥筋膜相融，下方肾筋膜前后两层与髂筋膜及输尿管周围的结缔组织疏松融合或相连，因此，此间隙下部与髂窝相通，内侧肾前筋膜融会于肠系膜根部围绕大血管的致密结缔组织中，肾后筋膜则与腰大肌和腰方肌筋膜融合。

肾周间隙内器官的病变导致肾筋膜增厚，并侵犯肾周脂肪囊。

(3) 肾旁后间隙：位于肾后筋膜与腹横筋膜之间，内仅含脂肪组织，内侧止于肾后筋膜与腰大肌、腰方肌筋膜融合处，外侧与腹侧壁的腹膜外脂肪层相连，下方在髂嵴水平是开放的。上方、肾旁后脂肪层向上伸延至隔下腹膜外脂肪层。此间隙因为不含重叠的器官，因此，病变很少来源于此处。

肾旁后间隙的病变常常与其他腹膜后间隙的病变有关。

(4)腹膜后间隙之间的交通：

尽管腹膜后三个间隙解剖上是完整的，但它们之间存在潜在的交通，一个间隙的病变可波及另外的间隙：

    1）同侧的三个腹膜后间隙在髂嵴平面下潜在相通。

    2）两侧的肾旁前间隙在中线潜在相通。

    3）两侧的肾周间隙在中线是否相通，存在争议，多数人认为潜在相通。

    4）两侧的肾旁后间隙中线不相通，但通过腹前壁的腹膜外脂肪层使两侧在前方潜在相通。

    5）另外，盆腔的病变可直接蔓延至腹膜后三个间隙，直肠、乙状结肠的病变也容易波及腹腹膜后间隙。

    6）任何一个间隙的病变，可因为浓液、胰腺消化酶的作用或肿瘤的侵蚀、破坏筋膜的屏障作用而直接侵犯其他间隙。

后腹膜解剖线图

后腹膜解剖彩图

正常影像学表现

• 正常X线表现
  

• 正常CT表现

CT平扫时，用较宽的窗技术，在腹膜后脂肪的承托下，可显示线样的肾前、后筋膜以及两者向外融合的侧锥筋膜。

• 正常MRI表现

CT是腹膜后间隙首选和主要的检查方法

正常影像表现

平扫及增强扫描显示双侧肾脏后方线状肾后筋膜影，划分肾旁后间隙与肾周间隙

腹膜后脂肪在T1WIT2WI上均为高信号，膈脚和腰大肌为低信号，腹部大血管因流空效应呈低信号

异常影像表现

腹膜后间隙肿块的特点（与腹腔肿瘤鉴别的要点）：

（1）肿块使腹膜后脏器移位，尤其是向前移位

（2）肿块与腹膜后脏器分界不清，脂肪间隙消失，但肿块最大径线仍在脏器之外

（3）主动脉或下腔静脉受累或包埋

（4）肿块使腹腔内脏器向前方或侧方移位，但其间的脂肪间隙仍存在；

（5）巨大肿块，其前缘因壁层腹膜（或同时有肾前筋膜）的被覆作用而多显光整，即使接近或抵达前腹壁，二者间仍可见窄条状或新月形低密度影，此可与腹腔内肿瘤鉴别。

腹膜后纤维化

• 特发性腹膜后纤维化为病因不清楚的腹膜后瘤样纤维组织增生，可能与自身免疫有关，比较少见。

• 现认为，组织学上讲本病与其他累及腹膜后的病变如动脉瘤周围纤维化，炎性腹主动脉瘤与炎性主动脉炎等属于同一种疾病，视纤维化累及的部位不同而有不同表现。

• 病理：腹膜后出现灰白色纤维性包块，境界清楚，但无包膜，多在腹主动脉下段及髂动脉周围，增生的纤维组织可包裹总胆管，肝血管并累及胰、脾、十二指肠腹膜后部、乙状结肠及其系膜。

• 临床表现：发病多在40-60岁之间，男性多见，临床表现趋于隐匿，可有非特异性背痛、腹痛、身体不适与体重下降，实验室可有血沉增快，累及输尿管时可有尿路梗阻症状。

CT表现
1.分布部位以腹主动脉为中心，肿块与主动脉紧密相连，病变局限在中线及脊柱旁区，多位于肾水平下方并扩展到髂总动脉水平。病变呈片状、板状或边界清楚的软组织密度影。肿块较少向主动脉后方延伸，主动脉与脊柱保持正常，不前移。
2.增强后，病变强化程度与其活动性有关。活动期病变有丰富的血管网而明显强化，静止期则强化不明显。延迟扫描时可见纤维化持续增强比主动脉长，密度高。腹主动脉和下腔静脉能清楚显示，可有受压表现，但常无向前移位。

腹膜后肿瘤

包括原发性腹膜后肿瘤和转移瘤。

• 原发性腹膜后肿瘤指来自腹膜后间隙内的脂肪、肌肉、纤维、淋巴和神经组织的肿瘤。不包括腹膜后器官的肿瘤。

• 转移瘤：全身不同器官和组织的恶性肿瘤在腹膜后的转移瘤。

脂肪肉瘤 混合型

原发腹膜后恶性肿瘤

原发腹膜后良性肿瘤

腹膜后淋巴瘤

平扫CT，脊柱前方可见多个肿大淋巴结并相互融合成分叶状团块，其内密度不均，腹主动脉显示不清，呈所谓的“主动脉淹没征”

腹膜后淋巴瘤

脊柱前方多个肿大淋巴结相互融合，主动脉淹没征

腹膜后转移瘤

• 身体各部位的恶性肿瘤均可转移至腹膜后间隙，但以腹膜后器官、消化系统、盆腔、泌尿和生殖系统的恶性肿瘤最为多见。
  
• 影像学检查，一般认为直径超过1.5cm者有临床意义。不能区分肿大淋巴结的良、恶性，甚至不能与腹膜后淋巴瘤相鉴别。

胰腺癌，增强CT，腹主动脉旁前方及两侧可见多个边缘模糊的类圆形结节，相互融合，呈环状强化

结肠癌，平扫及增强CT，腹主动脉旁及腔静脉旁多个边缘清楚的类圆形结节，相互融合，呈均匀强化。

    来源:影领学苑