院长谈｜吴永忠：肺癌脑转移放疗技术的优化

目前，肺癌治疗存在很多争论，如I、II期肺癌的手术与化疗之争，以及晚期肺癌的化疗、分子靶向治疗与放疗之争。

重庆市肿瘤医院院长、放疗科学科带头人吴永忠教授在医邻云学院上针对肺癌脑转移的治疗方案进行了介绍，并重点讲解了放疗加方案的优化。肿瘤评论编辑对课程内容进行了整理，由于篇幅较长，本课程将分成2部分发布，此为第二部分内容。

上接：

第一部分：院长谈｜吴永忠：肺癌脑转移放疗加治疗方案的优化

放疗技术的优化

剂量分割模式

WBRT常用的剂量分割模式有4种，40Gy 20次，37.5Gy 15次，30Gy 10次，20Gy 5次。研究显示，不同剂量分割模式的疗效无统计学差异。

放射脑损伤

WBRT远期副反应包括大脑认知减退和小脑功能失调，根本原因可能在于海马体的损伤。研究显示，WBRT后，简易精神状态评价量表（MMSE）≤26分者比例随时间延长而增加，而且脑白质病发病率也逐渐升高。

2015年ASCO发布N0574研究，比较SRS加WBRT与SRS对脑损伤的情况。结果显示，联合治疗可以显著提高PFS，但不改善OS；联合治疗的脑损伤发生率明显提高。

脑功能保护

脑损伤的保护可通过脑功能保护药物，或海马保护WBRT（HA-WBRT）。

脑功能保护药物

目前，保护性药物有用于治疗老年痴呆的药物盐酸美金刚胺。RTOG0614研究显示，WBRT同时口服盐酸美金刚胺可以减少脑功能损伤。

海马保护WBRT

海马保护WBRT不对海马进行照射，一项研究评估了HA-WBRT疾病进展的风险，结果显示371例患者的1133个病灶，进行HA-WBRT后海马内无病灶，海马5mm内病灶占病灶数的3%。因此，不照射海马没有漏照风险。而且通过海马保护治疗，患者的生活治疗明显提高，脑损伤明显下降。

研究显示，TOMO与IMRT照射海马的剂量，TOMO平均为0.49Gy，最大为12.8 Gy，IMRT平均为0.73 Gy，最大为15.3 Gy。TOMO剂量较低，对海马损伤较低，而且对正常组织损伤较低。一项研究对比了快速旋转调强、IMRT与TOMO，结果显示快速旋转调强的治疗时间最短，TOMO均匀性指数最好，海马平均剂量最低。吴教授表示，TOMO可以对多个部位进行同步治疗，对不规则部位的剂量控制好。

联合

NCT02360215研究比较盐酸美金刚胺联合WBRT与盐酸美金刚胺联合HA-WBRT，主要终点是放疗后神经认知功能减退时间。研究是为了验证药物保护与海马保护WBRT的联合能否进一步减少脑损伤，目前研究正在进行中。

放疗加方案优化建议

对于肺癌脑转移的治疗，放疗时，如果患者是寡转移则建议做SRS；如果进行WBRT，则优先考虑HA-WBRT，做HA-WBRT优先选TOMO，然后是快速旋转调强。

放疗联合化疗时，对于非鳞癌NSCLC，化疗优先选择培美曲塞加顺铂。

放疗联合分子靶向治疗，针对不同靶点的优化方案不同。针对EGFR，一代药优选厄洛替尼，三代药物优选AZD9291、AZD3759。针对ALK重排，优选二代阿雷替尼。关于放疗与靶向的顺序，优选先放疗后靶向。

放疗与免疫治疗的联合还没有很好的结论，如果患者条件允许，则考虑Pembrolizumab。