学习经方桃核承气汤的一点心得体会

各位中医经方界的老师、同仁，大家晚上好！

“岐黄传薪火，悬壶济苍生”，我是松原市中医院推拿科医生。受景华院长的嘱托，让我在这里向大家汇报一下学习经方的心得体会。

我大学是学推拿专业的，这个专业四大经典不开。参加工作以后，受老中医影响，给病人做完按摩之后，喜欢开点小汤药，所以小打小闹，零零散散地用了点经方，对于理血剂，用情最深。现将个人学习桃核承气汤的一点肤浅体会介绍如下：松原市中医院推拿按摩科

桃核承气汤是大黄类方的活血化瘀剂，具用通下瘀热的作用。原方是治疗伤寒邪在太阳不解，循经入腑化热，与血相搏，结于下焦之蓄血轻证。

【106条】太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。

太阳病条文总计178条，以“太阳病之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”为总纲，有太阳经证和太阳腑证之分、这段文字先经后腑，由表及里，体现了仲景有是证用是方的辩证思维。请看：

1. 太阳经证：需要认识中风、伤寒、温病，都具有 “发热，头痛，脉浮”的共性

鉴别诊断

①、中风：发热，汗出，恶风，苔薄白，脉浮缓——表虚证 ——桂枝汤证

②、伤寒：发热，无汗，恶寒，苔薄白，脉浮紧，+体痛呕逆——表实证——麻黄汤证

③、温病：发热，口渴，不恶寒或微恶寒，舌红绛，脉浮数——里热证——可以看做是麻杏石甘汤或后世温病的银翘散证。

2．太阳腑证：蓄水证、蓄血证

①、邪入膀胱气分、气结水停的蓄水证：发热恶风，小便不利，消渴，水入则吐，脉浮数。 —五苓散证

②、邪入膀胱血分、热瘀互结的蓄血证：小腹急结或鞭满，如狂发狂，小便自利，身体发黄，脉沉结。——桃核承气汤、抵挡汤（丸）

鉴别点：

①、蓄水证，只有小便不利而无神志症状。

②、蓄血证，只有神志症状而无小便不利。

条文中“表证不解”，就会传和变，

第一种传半表半里是少阳证，以（263）“少阳之为病，口苦咽干目眩也。” 为纲。

第二种传里：

1.有胃家实的阳明证——阳明里证——热证、实证，以（180）“阳明之为病，胃家实是也。”为纲。

病机：津伤燥化，阳明热实。分经证和腑证

①、阳明经证：外邪入里化热，热与燥相合于胃中，以致消烁津液，出现身热、汗出、口渴引饮、脉洪大等。它是表里俱热，用清法。

②、阳明腑证：外邪人里化热，与大肠的燥热相合，以致津液被耗，燥结成实，阻滞于中，即产生潮热、谵语、便秘、腹满而痛、脉沉实等证。用下法，急下存阴。

2.有热结膀胱的瘀血证（106条）。

热结膀胱：此处膀胱代表下焦，热结膀胱为邪热与瘀血结于下焦。

如狂:指精神错乱，似狂非狂，较发狂为轻者。其发病病机为下病及上，血热结于下上犯心神所致。当然了伤寒论里也有热入血室之如狂。

血自下:结热随血而去，其症可自愈。

不自愈:依法当攻其邪，不过表证在者，为防外邪内陷，尚不可攻，应先解外。

少腹急结者：急为拘急不舒，自觉不宽畅，撑得慌。结为胀满，按之有抵抗感，但不硬满。简单地说就是下腹部拘急或硬痛。

少腹急结是桃核承气汤的主证，由此才可以攻之。可攻：可用通腑泻热的祛邪疗法。

【蓄血证辨证的依据】药证或方证

1.少腹急结或硬满。

2.发热大便难（小便自利）

3.神识异常（其人如狂）

4.脉见沉涩

【方剂解读】

桃核承气用硝黄，桂枝甘草合成方；

下焦蓄血急煎服，解除夜热烦如狂。

桃仁50个（去皮尖）大黄四两 桂枝二两（去皮）甘草二两（炙）芒硝二两，上五味，以水七升，煮取二升半，去滓（zai），内芒硝，更上火，微沸下火，先食温服五合，日三服，当微利。

这个方剂用药特点：体现了寒温并用+辛开苦泄的用药特点

内经云：寒淫于内，治宜甘热。热淫于内，治宜咸寒。

桃仁苦平，润燥滑肠，通经破瘀，蓄血发狂。——苦以泻之、平以和之。

大黄苦寒，通经逐瘀，血分实热，肠燥便秘。——寒以导之

芒硝咸寒，实热积聚，软坚散结，疏通便秘。——咸以软之

中药配伍规律：大黄得芒硝则润下。

桂枝辛温，发汗解肌，温经活血，通阳化气。——辛以散之——阳明之气下行，热自去，神自安。

甘草甘平，调和诸药，炙补生泻，茎痛用梢。——甘以缓之

本方由调胃承气汤减芒硝之量，再加桃仁、桂枝而成。

《伤寒论》原治邪在太阳不解，化热随经传腑，与血相搏结于下焦之蓄血证。

瘀热互结于下焦少腹部位，故少腹急结；

病在血分，与气分无涉，膀胱气化未受影响，故小便自利；

夜属阴，热在血分，故至夜发热；

心主血脉而藏神，瘀热上扰，心神不宁，故烦躁谵语、如狂。

证属瘀热互结下焦，治当因势利导，逐瘀泻热，以祛除下焦之蓄血。

方中桃仁苦甘平，活血破瘀；大黄苦寒，下瘀泻热。二者合用，瘀热并治，共为君药。

芒硝咸苦寒，泻热软坚，助大黄下瘀泻热；桂枝辛甘温，通行血脉，既助桃仁活血祛瘀，又防硝、黄寒凉凝血之弊，共为臣药。

桂枝与硝、黄同用，相反相成，桂枝得硝、黄则温通而不助热；硝、黄得桂枝则寒下又不凉遏。

炙甘草护胃安中，并缓诸药之峻烈，为佐使药。

诸药合用，共奏破血下瘀泻热之功。服后“微利”，使蓄血除，瘀热清，而邪有出路，诸症自平。

说“烦”

阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。（207）

发汗若下之，而烦热胸中窒者，栀子豉汤（77）

伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。（78）

吐下后而心烦者为虚烦，宜用栀子豉汤。

未经吐下而心烦者为实烦，宜与调胃承气汤。

没有呕吐和下利，看来胃不虚，那为啥心烦呢？

无热不作烦，虚烦不得眠，大便难引起胃不和而烦啊！

桂枝甘草汤 

桂枝炙草取甘温，四桂二甘药不烦，叉手冒心虚已极，汗多亡液究根源。

【剂量解读】

桃仁50个（去皮尖）据郝万山老师《汉代度量衡的转化》，桃仁100粒为30克，50粒就是15克。

1两等于多少克，目前最接近的说法有2个：

①上海中医药大学柯雪帆教授：1斤=16两=250克（西汉）1两=15.625克

②中国中医科学院范吉平教授：1斤=16两=220克（东汉）1两=13.8克 张仲景是东汉人，这个更准确。

一升=10合=200毫升 

一合=2龠（yue）=20毫升

【煎煮要求及服法】

1.用水：七升（1400毫升）——五升（500毫升）——五合（100毫升）

2.内芒硝，更上火，微沸下火，烊化芒硝。

3.大黄：

①要想达到理想的通便效果，大黄在煎汤药时要后下，一般在其他药物煎好前10~15分钟放入大黄。

②若想使大黄通便的作用和缓一些，可用酒炒或酒蒸后再煎煮；

③若用于泻火解毒、活血化瘀、利胆退黄，和其他药物一起入锅煎煮即可。√

4.先食:有两层含义：

①认为要在饭前空腹服用，有利于攻下药直到病所，适用于胃肠不虚弱，体质壮实的。（教材观点）

②先适当吃点东西或饭后服用，对于体质虚弱的，治疗效果既理想又平稳。（个人观点）

5.日三次口服，当微利。

【个人体会】

我们学习伤寒论，要认真揣摩仲圣先师心法，对原文要逐字逐句反复研读，于细微处思考，比如桃仁为啥去皮尖？桂枝为何去皮？是取类比象，皮者达表，尖者上行，还是本草性味归经主治使然，还是仲景另有心意？历代医家争论不休。

拿桂枝来说，我讲课前给大家发的汤一笑老师在经方医学论坛里的帖子，用了近4万字详细解读桂枝、考证的细致入微，值得一读。

延伸阅读：链接——桂枝本草源流古今变异考究——桂枝“去皮”析——来源本人网站

桃核去皮：今病在里，在下焦，桃仁性味苦平，归心肝肺大肠经，有活血化瘀，润肠通便之功。苦平燥湿不生热，还可润下。故用桃仁比较适宜。

核桃外皮:性温、味苦辛，归肝、胆、胃经，有养胃健胃、疏肝卫胆、润通肠胃、治疗顽癣、杀虫止痒的功效，也有一定的补肾润肺、养身补气的功效。

核桃内皮（分心木）性味苦、涩，平，归脾、肾经。有涩精缩尿，止血止带，止泻痢。用于遗精滑泄，尿频遗尿，崩漏，带下，泄泻，痢疾之功。另外皮对仁有包裹束缚之意，不利于桃仁理血作用的充分发挥。

有的医家说无外感表证，不需桂枝解表，所以去皮入里。

有的认为作用有二：一是降逆治疗气上冲，二是取其辛温之性可温通经脉理血散结气。

还有医家认为此处应该用肉桂，引火归元，散寒止痛。

关于去皮，清代名医张锡纯是这样论述的:《伤寒论》用桂枝，皆注明去皮，非去枝上之皮也。古人用桂枝，惟取当年新生嫩枝，折视之内外如一，皮骨不分，若见有皮骨可以辨者去之不用，故曰去皮，陈修园之侄鸣岐曾详论之。

胡老认为下焦蓄血证=瘀热互结=瘀血证+气上冲

太阳与阳明合病=桂枝、甘草+桃仁、芒硝、大黄

太阳病——心阳虚证——桂枝甘草汤证

发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。（64）本文症候当有心悸。

阳明病提纲：阳明之为病，胃家实是也。（180）

阳明病腹证：胃肠邪热积滞，按之硬、满、痛、不大便等，即按之不硬而有抵抗感也是实的表现。

心烦，有形邪热内扰和上扰所致，为实烦，非栀子豉汤之虚烦。

后世医家对桃核承气汤多有发挥，将其治疗范围扩大到内外妇儿皮等，并且产生了各家学说，究竟方中用的是桂枝还是肉桂，生大黄还是制大黄等等？还需临证灵活选用。

从方证对应来看，应该是太阳表证+阳明里证，是太阳阳明合病。

当有表证，因为有桂枝甘草，太阳病——心阳虚证，但为何没有第64条“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”这一桂枝甘草汤方证呢？

既然“外解已”用桃核承气汤，那桂枝在这里起什么作用？

冯老说：因为其人有如狂的外证，用它来合营卫固表，防其外证未解，更主要是降冲逆和和血。

延伸理解：链接：桃核承气汤诸药本经解 （来源本人网站）

【病例介绍】

腹痛案——扶余市患者

主诉:腹痛3日。

孙某，女，35岁，已婚，于2016年7月11号前来就诊。

问诊：女的不怀孕，男的有小三，俩口子晚间打架，男的用脚踹了女的肚子好几下。

当时就出现腹痛，坐地下不敢动，半小时后爬到床上，感觉肚子一阵一阵的轻微抽痛，有包块，半夜十分感觉发热胸闷烦躁，胡言乱语，喋喋不休，口渴，就想吃凉的，吃了能有20多根冰棍。平时小便短赤，大便干燥。

视诊：腹壁青紫，有瘀斑。

观舌：舌质淡，苔薄白。

触诊：腹部微硬，按压刺痛。

切脉：沉实有力。

诊断：下焦蓄血证——瘀热互结。

处方：桃核承气汤，水煎服。

三天后复诊，说服药后有点腹泻，便后感觉肛门灼热，瘙痒。但腹痛口渴等症状都好了。表示感谢，接下来让给我给她其他疾病。

腰椎压缩性骨折案

七八年前，我院妇科名医秦振学他老伴去山东威海旅游做快艇，墩了一下，当时出现腰痛，马上回到松原老家，拍片一看，第二腰椎椎体压缩性骨折。

到了半夜的时候出现腹胀满，不敢碰，还像针捥着那样疼，心烦意乱，胸闷不适，在屋里来回走，凌晨五点时候缓解。

就诊说五天没大便了，小便还可以。

观其舌脉：见舌底络脉迂曲、怒张，脉弦数，舌质红，苔黄燥。

结合证候表现，给用的还是桃核承气汤，回去喝完一剂药，当晚热去便通，不燥不烦，安然入睡。

通过上述的简要梳理，可以看出，临床只要抓住“瘀”、“热”这两个辨证要点，牢记2个歌诀：

一、里热实证歌诀:

里热实证高热狂,烦谵口渴喜饮凉.

腹痛拒按尿赤少,沉数有力舌苔黄.

二、血瘀证歌诀

肿胀刺痛有定点,日轻夜重面色暗.

口唇舌质青紫暗,舌边尖部瘀点斑.

口干嗽水不欲咽,肢体麻木或痉挛.

脉沉细涩为要点,部位不同随证见.

不论哪一个器官和部位，凡因瘀热互结，热重于瘀，造成的气血运行受阻、脏腑机能失常，不必拘于伤寒论条文，均可用桃核承气汤化裁治疗。

【临证发挥】

1、缠绵不愈的牙疼证去桂枝加生地、牡丹皮；

2、外阴湿疹+苦参、黄芪。

3、阴道血肿+当归、党参、红花、三七。

4、闭经加柴胡、香附、川芎。

5、经期狂躁加柴胡、香附、牡丹皮

6、慢性盆腔炎+蒲公英、败酱草、红藤（偏湿热）

7、糖尿病便秘气虚党参黄芪；阴虚生地玄参；血虚当归肉苁蓉、气滞槟榔、枳壳；

8、狂证加郁金、白矾。

9、顽癣加牡丹皮、当归。

10、急性湿疹，加萆薢、蝉蜕、银花，麻黄、土茯苓。

11、痤疮、脂溢性皮炎、毛囊炎，原方硝、黄减半，加入银花、连翘，蝉脱、麻黄。

12、酒渣鼻原方加入怀牛膝、红花、生石膏、麻黄；

13、风湿性结节性红斑原方加入薏仁、茜草、麻黄；

14、疗跌打损伤如腰扭伤原方加入土元、三七。

15、月经后期、鼻衄时作加牛膝、当归、白芍、枳实。

16、哮喘心绞痛胡希恕用它与大柴胡汤合方。

17、前列腺肥大尿潴留刘渡舟老师经验是加滑石、木通、车前子。

18、过敏性紫癜去甘草加柴胡、紫草、黄芩。

19、脑梗塞加地龙、水蛭

20、妇人血瘀经闭、痛经以及恶露不下等症，常配合四物汤同用；兼气滞，酌加香附、乌药、枳实、青皮、木香等以理气止痛。

21、对于火旺而血郁于上之吐血、衄血，可用本方釜底抽薪，引血下行，并可酌加生地、丹皮、栀子等以清热凉血。

22、治妇人产后恶露不下：加蒲黄、五灵脂。

23．大便秘结：枳实、厚朴。

24．烦燥口渴：黄连、黄芩。

25．小便虽利：车前子、茯苓、木通。

26.月经后期、闭经、癥瘕等疾病如果属于瘀血阻滞之实证（最好结合B超检查，子宫内膜已经超过8mm），且病所都属下焦者，可以因势利导，用通下之法治疗。患者如果大便秘结严重的，可以放胆使用此方，服药之后，随着大便通下，月经顺行，有高屋建瓴之势。

27.合柴苓汤治慢性肝炎。

28.加干漆皮，桔梗治急性咽炎。

29.合龙骨汤治疗抑郁症。

30.加远志石菖蒲丹参栀子治疗精神分裂症。

【注意事项】

1.方中的芒硝用量，不可死守原方，如血瘀而无热象，大便通畅者，可以少用或不用。

2.“先食温服”即先服药后进食，就是空腹服用。根据古人服药经验是：

其一病在胸膈以上者，先进食后服药；病在心腹以下者，先服药后进食；

其二本方药力猛烈，只可暂用，不可久服；孕妇及年老体弱者慎用；其三药后病人有轻度腹泻，即“当微利”。

3.服药期间，忌食辛辣、鱼、肉以及油腻食物，升阳助火。

【最后再说一点个人感悟】

只有潜心研读，才能理解先师之意，古人著述，惜字如金，不肯多加一字，临证需用心品悟，从无字处读书，才能有更大的收获。有比较才会有鉴别，才能有提高，我们看方中桂枝：

1、桃核承气汤中桂枝辛甘温，通行血脉，既助桃仁活血祛瘀，又防芒硝、大黄寒凉凝血之弊。

2、五苓散中桂枝温阳化气以助利水，解表散邪以祛表邪；

3、苓桂术甘汤中桂枝温阳化气，平冲降逆，与茯苓相合为温阳化气，利水平冲之常用组合；

4、小建中汤桂枝温阳气，祛寒邪。

5、肾气丸中桂枝温通阳气要药，与附子相合，补肾阳之虚，助气化之复。

6、当归四逆汤中桂枝温经散寒，温通血脉。

7、桂枝茯苓丸中桂枝温通血脉，以行瘀滞。

8、桂枝汤中桂枝助卫阳，通经络，解肌发表而祛在表之风邪，与芍药相伍，调和营卫。

学习桃核承气汤还应掌握：

1、太阳蓄水证病在气分，为太阳膀胱气化不利，以小便不利、渴欲饮水、少腹苦里急且伴有表证为主要临床表现。治以五苓散，外疏内利，表里双解。

2、太阳蓄血证病在血分，为热和血结于下焦，以如狂或发狂，少腹急结或硬满为主要临床表现。治以桃核承气汤泻热化瘀，或抵当汤（丸）破血逐瘀。

3、太阳蓄血证，证有轻重之分，治有缓急之别。简而言之，其热重于瘀者，是桃核承气汤证。瘀重于热者，是抵当汤证。瘀热皆轻者，是抵当丸证。

中医各家学说虽多，读伤寒还是尽量看原著为好，书读百遍，其义自见，伤寒论为万世法，开辨证论治之先河，之所以为经典，关键在于经得起反复推敲，遵古而不泥古，做好继承、更重要的是发扬和创新，是我们这一代中医人的使命，祈盼经方同道共同努力，能给人们带来更多的福祉。

以上是我学习桃核承气汤的一点心得体会，所治病例都很简单，认识很肤浅也很片面。仅作抛砖引玉。望能对各位老师有所裨益。感谢大家的收听，提前祝大家新年快乐！再见！