1辨证防毒 作为一个临床大家，郑钦安极力倡导辨证论治这一中医最根本的原则，郑氏擅用姜附，并非一概滥用，而是在准确辨证，认定阴证的前提下施之，他强调“用药一道，关系生死。原不可以执方，亦不可以执药，贵在认证之有实据耳……病之当服，附子、大黄、砒霜，皆是至宝。病之不当服，参、芪、鹿茸、枸杞，都是砒霜”（《医法圆通卷一》）。
对于阴证的辨证郑钦安认为：“凡一切阳虚诸症，如少气、懒言，身重、恶寒，声低、息短，舌润、舌黑，二便清利，不思水饮，心悸，神昏、不语，五心潮热，喜饮热汤，便血、吐血，闭目妄语，口臭难禁，二便不禁，遗尿遗屎，手足厥逆，自汗，心慌不寐，危候千般，难以枚举，非姜附何以能胜其任，而转危为安也乎？”（《伤寒恒论?问答》）。仲景应用附子，以“脉微细，但欲寐”为指征，病至少阴方用。郑氏则提出“凡一切阳虚诸 症均可应用，不必等到病至少阴方用”[1]。
关于真寒假热的辨证，《医理真传--钦安用药金针》云：“无论一切上下诸病，不问男女老幼，但见舌青，满口津液，脉息无神，其人安静，唇口淡白，口不渴，即渴而喜热饮，二便自利者，即外见大热，身疼头痛，目肿，口疮，一切诸证，概不究，用药专在这先天立极真种子上治之，百发百中。”所谓“用药专在这先天立极真种子上治之”即指用药当扶阳抑阴，当用附子之类。
云南吴佩衡十分尊崇《伤寒论》温扶阳气法对附子的应用，擅长用四逆汤、通脉四逆汤、白通汤、麻黄附子细辛汤等扶阳散寒剂，并自立寒证标准，即“身重恶寒，目瞑嗜卧，声低气短，少气懒言。”也是使用附子的重要指征，治愈许多阳虚病症。
推而广之，笔者认为临床上凡是精神萎靡不振，表情淡漠，畏寒怕冷，气短懒言，语言低怯，面色灰暗不毕，或苍白，或环口唇淡白，口舌水滑，饮食无味，四肢欠温，或湿冷，或厥冷，或爪甲青紫，或身发热反欲近衣被，易汗多汗；大便溏泄，或冷秘不通，小便清长，尿频，夜尿多；男子精寒自遗，阳痿不振；女子经迟经闭，带多清稀，舌质淡胖嫩，或边有齿印，苔自水滑，或黄白腻，脉沉细、迟、弦、紧，或尺浮大无根，疾数无序。 以上种种见症，均是阳虚之表现，都可应用附子类方治疗。
在回答大剂量使用附子、细辛一类被认为有毒药物是如何定夺的问题时，李可老指出：我发现在急危重症这块，用小剂量的话只能是隔靴搔痒。大家好像是有一种误解，这么多看来有毒的药物，会不会中毒？我反复讲了这个问题，只要辨证准确，大量药物是不会中毒的，而且可以起到很好的疗效，是救命仙丹，相反，辨证不对，很小剂量也会出事的。据我一生见到的危症没有一个是小剂量药物能够治疗成功的。中药的毒性是有针对性，中医的治病是以寒制热或以热制寒，是相对的。假如他是个寒证，用多大的量也不会过，假如他是个热证，是个假寒证，你辨证有错，用再小量的附子他也受不了。
中医药辨证论治的准确与否是导致药物作用向“效”或“毒”转化的重要条件。朱林平在对阳虚、阴虚模型大鼠应用附子后产生毒性差异的研究中，发现在两种证候状态下对模型大鼠多项指标观测也存在一定差异性，而以阳虚模型大鼠毒性反应为轻。
2炮制减毒 附子的传统主产区为四川江油及陕西汉中地区，而目前的产区已扩大至河北、山东、云南等省。附子的产地不同，其毒性亦不一样，不同地区的附片毒性测定可相差8倍之多，如曾有服用云南腾冲所产附子9g而中毒的报道。
附子生品与炮制品适应证与疗效有很大差别，明·李时珍总结出附子“生用则发散，熟用则峻补”的规律，得到许多医家的推崇。生附子通过炮制，使毒性降低，安全性增强，便于内服，并且利于储存。
附子的炮制方法自汉代演变至今约有70余种。由汉代至唐代，附子的炮制均以火炮法为主，至宋代发展到用液体辅料制及药汁制，明代以后仍沿用古法但以蒸煮等湿法为主。因“炮”法的火候和时间不易掌握，影响疗效，近代几乎已被浸漂法和湿热法代替。现代附子处方用药的炮制品主要有黑顺片、白附片、黄附片等[2]。
火神派医家十分重视附子的炮制问题，卢崇汉教授在谈到附子的使用时说：在全年的处方里面，共有19423张处方里都使用了附子，这占了全年处方的96.8%，附片的用量最轻的量一剂是60g，在那一年最重的量是一剂药250g，使用的均为制附片。而制附片中他喜用白附片（天雄片）。为探索附子药效下降的真正原因，谋求恢复附子功效和降低附子毒性的方法，卢火神还亲赴附子的道地之地--江油中坝，实地调研附子的采挖及炮制过程。他对因市场经济冲击，目前附子炮制上存在诸多问题深感忧虑，他说：现在的炮制，因为利益的驱使，不按照古法去做，一方面是为了“安全”，胆巴水放得过重，另一方面也不能够像过去那样，浸泡规定的时间，然后在长流水里面冲洗。所以现在的附子问题很严重。胆巴水性大寒，是纯阴之物。一个是纯阳之物，一个是纯阴之物，胆水如果太重，那么，这时你的量变能不能够达到质变，要质变恐怕也会使其他的质变。现在的附子很咸，本来用附子是想扶阳，最后纯阴的胆巴水倒把你的阳给伤掉了。所以，对各地慕名前去求诊的患者，均要求使用他们购进的天雄片[3]。
《思考中医》的作者刘力红教授在谈到附子的炮制问题是时认为，中医和中药不能分家，因为中药的发现者其实是医生，他们治病和药材的关系非常重要，一个好的医生甚至从采药、进药、用药都要监督，因为中医的质量标准实在复杂，不能像西医那样完全交给药商。中医和西医完全是两条道上跑的车。两者最大的区别，在于西医是医和药可以分家，研究药物的专搞研究，制造药物的只管制造，临床医生只管用药。制药与用药都服从各自的技术标准体系。而中医的医和药是一体的，中医的药物作用不但可以由医生去应用也可以由医生去发现，药物的应用是要因人而异的。
对附子毒性的分级，古今历代本草皆认为其“有大毒”或“有毒”。有学者根据《毒药本草》对中药毒性分级的标准为参考，尝试重新客观审视黑顺片及白附片毒性分级。结果表明，黑顺片、白附片水煎液在灌胃给予模型动物最大耐受量的状态下，毒性反应仍较为轻微甚至无明显毒性反应，可以考虑将其毒性定位于“低毒”或“无毒”级别；而生附子在极低剂量范围内对多种病证动物模型均产生严重毒性反应并迅速死亡，尚值得进一步深人研究。
3配伍制毒 附子去毒不只炮制一途，附子与它药配伍运用亦可减毒增效，合理配伍不但可以降低附子的毒性，还可以提高疗效或扩大其治疗范围，使之更能适应复杂病证的需要。
对于附子配伍减毒的记载，《神农本草经集注》中提出“俗方每用附子，皆须甘草、人参、生姜相配者，正制其毒故也。”在《伤寒杂病论》中附子亦多配伍生姜、甘草、人参或干姜、大黄，如张仲景的四逆汤、干姜附子汤，干姜、附子伍用，不仅增强回阳救逆、温中散寒的作用，而且可降低附子毒性。
李可凡用乌附剂，必加两倍量之炙甘草，蜂蜜150g，黑小豆、防风各30g；凡用附子超过30g时，不论原方有无，皆加炙甘草60g，即可有效监制，如此毒性去而药性不减[4]。
当代四川“火神派”名医善用附子，含附子处方亦必用生姜或干姜配伍。
祝味菊先生对附子的配伍颇有研究，他认为，附子通十二经，可升可降，为百药之长，能随所伍而异其用。例如：附子加磁石，兴奋加镇静，具强壮之功，能抑制虚性兴奋，治神经衰弱之失眠有良效；附子加枣仁，辛通加酸收，有缓和作用，能调节心血管系统植物神经之紊乱，治心动过速、脉来早搏有效；附子加知母，辛热加甘寒，有温润作用，可治热性病心阳不振而兼口渴欲饮者[5]。总之，配伍适宜，效果显著，神而明之，存于其人。
裴妙荣等研究发现：附子与干姜、甘草共煎后，不但减少了附子中3种有毒乌头碱含量，使其毒性大大降低，而且可使附子的强心作用明显增强。附子配伍甘草、生地、大黄、木通等都有减毒增效的作用。
刘朱岩动物实验研究也发现生地黄与附子2︰1比例配伍混煎醇沉剂对动物的半数致死量(LD50)远远大于单味炮制附子。可见，通过配伍来降低附子毒性或提高机体对其耐受能力的经验值得借鉴[6]。
4久煎去毒 附子毒性的大小与煎煮时间的长短密切相关，煎煮时间不足与煎煮方法不当已被公认为附子中毒的原因之一。久煎法是附子在中医临床运用中降低其毒性的主要手段。
据统计，《伤寒论》用生附子的方剂中煎煮时间平均用水3.4L，煮取药汁1.4L，平均煎煮耗水2L；而用炮附子的方剂中平均用水6L，煮取药汁2L，煎煮耗水3.8L。可见，《伤寒论》中生附子要比炮附子的煎煮时间短，且往往随附子生品与炮制品的 不同功效发挥来确定煎煮时间。张仲景之四逆汤、通脉四逆汤方后皆云：“以水三升，煮取一升二合。”干姜附子汤、白通汤、白通加猪胆汁汤方后皆云：“以水三升，煮取一升。”其煎煮的时问很短，这种煎煮方法尤其值得后人研究。
范中林运用附子，少则30g，多则60g、120g甚至更多，为减低毒性以保证安全用药，多久煎1.5h。该书有24个医案使用附子时久煎减毒，惟有“太阳少阴证头痛”案，先用60g附子久煎，连服10余剂而疗效不佳时，考虑病重药轻，毅然120g附子略煎20min而取良效。由此可见范中林先生有胆有识，而能预告患者服药反应，更见其对生理、病机、方药的深入理解。
吴佩衡用附子必久煎3h，他用附子特点有三：一是用炮制附子；二是与干姜、上肉桂（研末泡水冲入）配伍使用；三是久煎，用量15～60g，必须先用开水煮沸2～3h，口尝不麻再与他药同煎。
卢崇汉的用法是一律先煎，就是附片先煎2h，2h以后用筷子夹起附片尝一尝，不麻嘴了，就可以放其他药，一般再煎30min就可以了。水要一次性加够，水少了一定要加开水，这是头煎。第二煎也是开后30min，第三煎同第二煎。一般将三道药混合起来分3次服，但一定要温服。这个是煎煮的方法[7]。
李可对于附子剂主张文火久煎，凡剂量超过30g时，用于慢性心衰，加冷水1500ml，文火煮取500ml，煎煮时间2h左右，日分2～3次服。而危急濒死心衰病人，使用大剂破格救心汤，则开水武火急煎、随煎随灌，不循常规，以救生死于顷刻。
姜春华曾指出，凡属阳虚之证，药证相符，不管生附子、炮附子，经过煎煮以后，皆已除去毒性，提出应当改变“乌附毒药、非危症不用”的看法[8]。
有研究者对生附子长期毒性研究结果表明，以临床用量的48倍（煎煮2h）、96倍（煎煮4h），给虚寒证模型大鼠连续灌胃30d，均未见明显毒性反应。朱祯禄等对生附子毒性进行比较研究，结果随附子水解时间的延长有毒成分含量降低，毒性减小，而总乌头碱含量不变。可见，在一定时间范围内，随煎煮时间的延长附子的毒性逐渐降低，并且其毒性成分的破坏或水解可能具有一定的时相性。
此外，也有仅用少量附子却因煎煮时间不足而出现严重毒性反应的情况，如罗显田等即有附子6g煎煮5min内服而致恶性心律失常的报道。
［作者简介］邓旭光(1959一)，男，湖南省常宁市人，主任医师，主要从事中西医结合内科临床及科研工作。
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