编辑：小药童
写于莲花初开的北京
读经典、做临床、跟名师、悟妙道，这是成就无数名医的中医之路。今天咱就从北京中医药大学肖相如教授治疗糖尿病的医案出发，体悟《伤寒论》在临床实践中的具体应用。第二个经方验案的按语空着，请聪明好学的你文末留言，说出你的看法
白虎加人参汤
1993年，北京协和医院外科的一位教授得了糖尿病，自己用西药治疗，但是仍然总是烦躁不安，疲乏无力，出汗。
他跟肖相如老师说，是糖尿病损害了他的神经系统，十分紧张，西医没有办法治疗了，想试试中医。
舌脉：舌象质红黄燥；脉洪大，重按有空虚之感。
辨证：阳明热盛，津气两伤。
治法：宜清热益气生津。
处方：白虎加人参汤加减。
生石膏30克 知母15克 生山药30克
炙甘草6克 生晒参10克
上方7剂，每天1剂，水煎取1000毫升，分3次温服。
1周后，他又来找肖老师，高兴地说：“喝了几天中药汤，我已经不难受了，以后我会经常来找你给我开汤喝的。”
果然，以后他有什么不舒服的，就来找肖老师看中医，而且经常让他的病人来找肖老师吃中药。
▌肖相如老师按语：
中医对此的认识是证属阳明热盛，伤津耗气。
里热炽盛，扰乱心神，所以烦躁不安；热盛迫津外泄，故汗出；热盛伤气，故疲乏无力。
白虎加人参汤就是清热益气生津的方，里热去除了，没有热邪扰乱心神了，也就不烦躁了；没有热邪迫津外泄了，也就不出汗了；没有热邪损伤正气了，加上人参可以益气生津，所以就不疲乏了。
▌复习下《伤寒论》中的白虎加人参汤证：
《伤寒论》原文中，白虎加人参汤条文见于太阳病和阳明病篇，共5条，分别是条文26、168、169、170、222。
条文26：服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。
条文168：伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。
条文169：伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。
条文170：伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤，渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。
条文222：若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。
▌白虎加人参汤方：
知母六两 石膏一斤（碎，棉裹）
粳米六合 人参三两 甘草二两（炙）
煎药及服用方法：上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。
半夏泻心汤
患者苏某某，男，67岁，河北省沙河市退休老干部。1998年3月8日由沙河市中医院医务科长带到沙河市中医院肾病科就诊。
患糖尿病6年，服西医降糖药血糖控制不理想，就诊时查血糖：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖10.4mmol/L。
临床表现有口苦口干口粘，胃脘胀满，食欲不振，汗多，大便溏而不爽，舌质红苔黄厚腻，脉滑数。
辨证为中焦湿热阻滞，升降紊乱。治宜辛开苦降，清热化湿。
肖相如老师开了一个半夏泻心汤加味：
半夏10克 干姜10克 黄连10克
黄芩10克 西洋参10克 炙甘草6克
大枣12克 茵陈15克 生石膏15克
知母10克 丹参30克
7付，每日1付水煎取1000毫升，去滓后再煎取600毫升，分3次于饭前1小时温服。
3月15日患者来复诊，服上方一周，口苦口干口粘减轻，胃脘胀满减轻，出汗减少，舌苔黄腻也见变薄，脉象较前和缓。
肖老师把上方去掉知母，加苍术10克，嘱咐患者再进7付。
患者服药3周后，临床症状消失，舌苔薄腻稍黄，复检血糖：空腹5.9mmol/L，餐后2小时8.1mmol/L。
此后，患者凡是血糖不稳定的时候，便自服上方，多能很快恢复正常。
▌复习下《伤寒论》中的半夏泻心汤证：
伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具。而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。
若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。（第149条）
▌半夏泻心汤方：
半夏半升（洗） 黄连一两 大枣十二枚（擘）
黄芩 干姜 人参 甘草（炙）各三两
煎药及服用方法：上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
▲肖相如老师正在为大家讲解《伤寒论》
黄连阿胶汤
经过30多年对《伤寒论》的研究与临床实践，肖相如老师总结出：治疗阴虚热盛型糖尿病，有黄连阿胶汤证的主证和病机者，可用本方加苍术、玄参。
▌复习下《伤寒论》中的黄连阿胶汤证：
少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。（第303条）
黄连四两 黄芩二两 芍药二两
鸡子黄二枚 阿胶三两（一云三挺）
上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，内胶烊尽，小冷，内鸡子黄，搅令相得，温服七合，日三服。
▌黄连阿胶汤证病机分析：
从方分析，其病机应为心火亢盛，心血亏虚，兼肾阴不足。
从方名“黄连阿胶汤”来看，黄连和阿胶是方中的主药。黄连在阿胶之前，则说明在方中，黄连的作用最重要。方中药物的用量和方名的顺序相同，黄连四两，用量最大，阿胶次之，为三两。
黄连大苦大寒，主入心经，主要功效是清热泻火除烦，主要适应证是心火亢盛导致的心烦不宁；
黄芩也是苦寒清热泻火的主药，虽然主入肺经，药力也不及黄连，但和黄连同用，则属于君臣配伍关系，可以增加黄连清热泻火除烦的功效，对于心火亢盛的重证经常同用，相似的例子还有大黄黄连泻心汤。
显然，用黄连和黄芩的苦寒直折，泻的是实火，不是虚火。
阿胶甘平，入肺、肝、肾经，补血滋阴润燥；芍药酸苦微寒，入肝、脾经，补血敛阴，泻热和营，可增强阿胶的补血滋阴功能；鸡子黄性味甘平，入心、肾、脾经，功能补血润燥、滋阴熄风。
这三味药的功能以补血为主，补血属于广义的滋阴范围，不是真正的滋阴。
补血也可以属于滋阴，这是因为血是有形的物质，和无形的功能相对而言，有形属阴，所以补血可以属于滋阴的范围。
在中医的具体证候分类中，除了阴虚证，还有血虚证；在中医的治法分类中，有滋阴法，还有补血法；在中药分类中，有滋阴药，还有补血药；在方剂分类中，和中药分类相同，有滋阴方，还有补血方。
虽然补血和滋阴的药物、方剂有时会重叠，但区分还是明显的。
比如补血药首选的是阿胶，滋阴药首选的应该是生地；补血方首选的是四物汤，滋阴方首选的应该是六味地黄丸（这是肾阴虚的主方，不同脏腑的阴虚还有针对性的方）。
可见黄连阿胶汤证以心血虚为主，兼有肾阴虚。
从以上分析可见，黄连阿胶汤证的病机是虚实并存的：虚为心血虚和肾阴虚；实为心火亢盛，心火是实火，不是因为阴虚而产生的虚火。
▌黄连阿胶汤证主证分析：
原文中提到的主证只有“心中烦，不得卧”，根据以方测证，应该还有心悸、咽干口燥、尿黄便秘，或口舌生疮，或各种出血，或见动风，或见皮肤瘙痒粗糙脱屑等。
1、舌象
典型的舌象为舌质红，苔薄黄而干。或伴有舌体的糜烂、破溃、裂纹。
如果舌红少苔，或呈草莓舌，或呈镜面舌，或花剥舌等，是阴虚加重，不属于黄连阿胶汤证的典型舌象。
曹仁伯治疗阴虚舌苔花剥，即以本方去黄芩加大生地（《增评柳选四家医案·曹仁伯医案》），即减少苦寒泻火药，加重滋阴药，已属黄连阿胶汤的变方，而非原方。
2、脉象
脉细数，脉象有力，不沉。
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