短肠综合征及其处理

临床外科杂志 2000年第2期第8卷 综述与讲座

作者：吴肇汉

单位：吴肇汉（200032　上海医科大学附属中山医院外科）

关键词：短肠综合征；诊断；治疗

　　［摘要］短肠综合征(sbs)是消化、吸收不良所致的营养不良综合病征。因病使残留小肠不足60 cm或＜1 cm/kg，易致本病。影响sbs代偿的因素有年龄、摄食情况、回盲瓣和结肠是否完整等。肠外营养和肠内营养已可能使sbs者得以长期生存。谷氨酰胺、生长激素及膳食纤维的联合应用可促使sbs者之代偿。

　　［分类号］r574.5　　［文献标识码］c

　　［文章编号］1005-6483(2000)02-0113-02

　　短肠综合征(short bowel syndrome,sbs)是由于小肠消化、吸收面积不足而引起的营养不良综合病征。最常见的原因是小肠被广泛切除，例如肠扭转、肠系膜血管栓塞或血栓形成，以及crohn病多次手术等。术后主要表现为消化、吸收功能不良，继而发生不同程度的营养不良，严重者可危及生命。

　　在临床实践中，当由于病变而需广泛切除小肠时，外科医师很需要有一个明确的sbs预测标准，即多少小肠被切除、或残留多长小肠必然会导致sbs，这一标准对手术方案的确定是具有很重要的指导意义的。在经典书籍中，曾把“切除小肠70%”作为诊断sbs的标准，但这种方法的实用价值不大，而且病人小肠总长度的个体差异也很大。另外，“残留小肠不足100 cm”的诊断标准也欠妥当，因为其中相当多的病人最后并不出现sbs症状。目前认为，sbs的预测标准应是残留小肠＜60 cm，或以体重计＜1 cm/kg。这一标准很实用，也容易记忆。这里需要强调一点，病人的结肠情况与其sbs表现及其代偿有密切关系。如果sbs病人保存着完整的结肠及回盲瓣，则症状较轻，而且较易代偿。反之，同时缺失部分结肠及回盲瓣者，症 状可很显著，代偿也更困难。根据这些标准，外科医师应在手术中尽量保留至少60 cm的小肠，也不要轻易切除回盲瓣及结肠，使病人术后仍能保持基本的消化、吸收能力。据此标准，在术中就可预测其术后的发展，制定术后治疗方案将会更确切。

　　sbs所致的一系列病理生理改变已不必再予赘述。关于sbs的代偿及其影响因素，尚有进一步强调之必要。大量临床资料表明，除残留小肠＜30 cm并同时丧失右半结肠之外，大多数sbs病人经过代偿几乎都能使肠道消化、吸收功能基本恢复。在影响代偿的许多因素中，以年龄的影响最大。年轻人或儿童，代偿能力很强。反之，老年人就很难代偿。保留回盲瓣是利于代偿的另一个主要因素。sbs病人应坚持摄食，尽管此时食物难以被完全消化吸收，但食物的刺激对于促进残留小肠代偿具有十分重要的作用。克服恐惧心理也很重要。失代偿期的sbs病人在摄食之后，往往便次增多，粪便稀。而且含有较多消化液，肛周皮肤可有不适感，甚至糜烂。此时不应因此而停止摄食，可采取口服一些止泻剂、肛周皮肤涂抹油膏等措施，症状大都能缓解。另外，克服sbs症状还需要足够的耐心，其代偿期相当长，约需1～2年。视残留小肠长度、结肠完整性及年龄等的情况，各病人的代偿期也长短不一。

　　在sbs病人的失代偿期，以肠内营养(en)或肠外营养(pn)补偿口服摄食之不足可以达到十分理想的效果，在临床上已被普遍采用。en制剂的品种很多，其中以含肽类、氨基酸及脂肪酸的产品适合sbs病人使用。常用的产品有百普素(pepit-2000)及爱伦多(elental)等。其中的各种成分无需再消化即可被充分吸收，提供机体以全面的营养成分。遗憾的是这些产品的口味欠佳，虽已调配成适合口服，但毕竟与食物不同，病人往往不愿每天大量服用。而间断、少量服用这类en制剂就难以达到维持营养的目的了。

　　近10余年来，肠外营养在治疗sbs病人方面已取得了显著成绩，从根本上改善了sbs病人的预后。pn可能补充sbs病人所需要的全部营养物质，包括葡萄糖、脂肪、氨基酸、电解质、维生素及微量元素。目前可供pn的市售产品种类很多。常用的氨基酸溶液有凡命(vamin)、氨复命、14-氨基酸-823及乐凡命(novamin)等。不同产品的浓度及含氮量也不同，可根据供氮(0.15～0.2) g/kg·d计算其用量。热量物质应兼含葡萄糖及脂肪乳剂。其中葡萄糖浓度常需达到20%～50%，脂肪乳剂可任选10%或20%浓度。脂肪乳剂有长链(lct)及中长链(mc/lct)二种。后者适用于肝功能不良者。糖脂比例以1～2∶1为宜，总供热量以体重计为(20～30) kcal/kg*d。上述热、氮物质需在无菌环境下混合在3 l塑料袋内。溶液中再酌情加入电解质、维生素及微量元素，然后经中心静脉途径输入。如上所述，sbs病人的代偿期相当长，因此pn的输入应为中心静脉途径。为防止导管败血症的发生，导管的置管过程应严格无菌技术，在经锁骨下静脉或颈内静脉穿刺置管后，导管经皮下隧道(20 cm左右)从前胸壁引出。另外，为提高病人的生活质量、节省开支，可在对病人及其家属培训后，在家中由病人自行实施pn，称家庭肠外营养(home parenteral nutrition,hpn)。至今已有不少成功经验，值得推广。

　　但是，长期pn毕竟还会发生一些并发症，例如肝脂肪浸润、胆汁淤积、肝功能受损及导管性败血症等。因此，努力探索一些方法以加快残留小肠的消化吸收功能的代偿，使病人最终摆脱hpn，已成为近年来研究的热点。现已发现，谷氨酰胺(glutamine,gln)、生长激素(growth hormone,gh)及膳食纤维(diet fibre)对残留小肠有明显促代偿作用。gln是肠粘膜细胞的能源物质，对肠粘膜细胞的增殖及代谢具有显著的促进作用。食物中含gln很丰富，但在常规hpn中并不含gln，需要专门给予补充。关于gh，以往在成人学科甚少应用，但其促进增生的作用是完全能被临床医师所接受的。膳食纤维的作用主要是能在细菌作用下产生短链脂肪酸(scfas)，后者对结肠有营养及促代偿作用。已有报道，用gln+gh+含纤维的高碳水化合物、低脂的饮食对150例sbs患者进行综合治疗，取得了相当好的效果。gln用量为0.16 g/kg*d(静脉)或口服30 g/d。gh为(0.03～0.14) mg/kg*d，26 d为一疗程。全组病人有58%能完全摆脱hpn。但至今类似的报道的文章还不多，还有待进一步探索、证实。

　　在分析sbs病人代偿的资料中，有些情况引起人们很大兴趣。在上述150例sbs病例中，残存小肠＜30 cm者有21例，其中小肠仅留0～10 cm者有6例。这些病例经过上述综合治疗后居然有76%的病人可摆脱hpn，或是明显减少hpn用量。我院1例因肠扭转坏死作全小肠切除及右半结肠切除的病人，术后持续hpn已超过13年，生活质量很好。在她hpn后5年及10年时，曾用¹⁵n-氨基酸作肠吸收试验，测定结果显示，其¹⁵n-氨基酸吸收率竟然高达66%。由此可知，上述sbs病人残留肠道中的一部分——结肠，在代偿中扮演了重要的角色。当小肠严重残缺时，结肠也开始承担一定程度的吸收功能。尽管这种代偿还不足以满足机体的需要，但至少能使sbs症状有所缓解。由此，我们在处理sbs相关的手术时，千方百计保住结肠及回盲瓣的完整性是具有重要意义的。

　　对于sbs病人的治疗，除上述en、pn支持，以及一系列促代偿措施之外，手术治疗方面尚未有突破性的进展。理论上，小肠移植应属sbs病人最理想、最彻底的治疗手段。但由于小肠及其系膜富含淋巴组织，移植后的排斥反应很难控制，至今其结果远不及肝、肾及心脏移植。因此，目前尚不能列为sbs病人的常规治疗手段。除此之外，小肠倒置术及结肠间置术被用于sbs病人已有多年，有一定疗效。小肠倒置是取末端小肠8 cm，切断后带蒂转180°后，再重新吻合。结肠间置术是取15～20 cm带系膜横结肠间置于小肠之间。这两种手术都是能使食物在小肠的停留时间延长，有利于食物的消化吸收。

　　随着医学科学的发展，sbs的治疗已有了相当进步，改善、维持各类sbs病人的营养状况已成为可能，hpn的发展更使病人的生活质量大为提高，一些促代偿的措施也正逐步完善。小肠移植中的难点也在深入研究，有望在不久的将来取得新进展。总之，sbs的治疗具有美好的前景。

(收稿日期：1999-09-20)