精神分裂症诊断举例
本文原载于《国外医学·精神病学分册》1982年83—86页
【译者按】DSM-III于1980年出版后引起了世界上广泛的注意。人们认为，该书的分类系统，特别是多轴诊断方法和对每一种精神障碍都规定了相当明确的诊断标准，确实是一次有意义的尝试。1981年，美国精神病学会又出版了一本《诊断和统计手册第3版病例汇编（DSM-IIICase Book)》，共收录214个病例，每一个病例之后都有关于DSM-III诊断的简短讨论，供手册使用者学习和参考之用。译者认为，这本病例汇编更加具体地反映了手册编撰者分类和诊断的观点方法，也反映了美国目前占优势的一种分类诊断趋势，颇有参考价值。汇编的后一部分是22个有历史价值的病例，都是精神病学权威学者报告的病例，病例之后附有原作者的诊断和DSM-III编撰者的诊断及分析。
众所周知，精神分裂症的诊断是现代精神病学中的一个大问题。据说，在西方国家的住院精神病病人中，精神分裂症与躁狂抑郁性精神病之比为3:1，印度和日本为5:1，尼日利亚为8:1,南非为17:1。又据说，发展中国家的精神分裂症比西方国家的预后要显著地好些。看来，对这两种说法的一个可能的合理解释是：发展中国家倾向于把许多西方认为是躁狂抑郁性精神病的病例诊断为精神分裂症，或者相反，西方倾向于把许多发展中国家认为是精神分裂症的病例诊断成为躁狂抑郁性精神病。
鉴于精神分裂症的诊断存在着相当大的分歧，特从病例汇编中22个有历史价值的病例里选择4例，除原报告者和DSM-III的诊断外，附以简短的译者按，希望能够引起国内同行们的注意、讨论和研究。
一、E.Kraepelin的病例（1904)
这是一位音乐学院的学生，19岁，患病大约1年。病人天赋很高，在音乐学院学习期间无明显原因变得抑郁，心情低沉，有孤独感。病人订了多种迁居和改变职业的计划，又都先后放弃，因为他总是下不了决心。一次去慕尼黑，他感到街上的人们似乎要跟他说话，似乎到处有人在议论他。在客店进餐时，他听见邻桌说话攻击他，遂报之以恶语。次日，病人突然感到恐惧，认为回击人家的话可能被视为大逆罪。病人听见门外有些学生来找他，便赶紧离开慕尼黑，且行前做好各种安全警卫措施，因为他认为沿途会有人跟踪。此后病人在街上他无意中听到有人说要用枪打死他，要放火烧他的房子，因而不敢点灯。在街上他还听见有声音告诉他应该走哪条路以躲避谋杀者。病人觉得，门、窗和篱笆后面似乎到处都埋伏着追踪的人。他还听见长时间的交谈声，就他的品格说了一些使人不大愉快的内容。病人从此退缩，完全不与社会交往，但即使在这段时间里，他拜访过的亲戚都看不出病人有异常行为和妄想。最后，由于听到各处都有嘲笑他的语声，病人企图用枪自杀。大约6个月后，病人觉得比较自在了，“舒适，有事业心，而且兴致勃勃”。开始话多，谱写乐曲，对什么都评论，编造了一些雄伟的计划，不听老师的劝导。他仍有幻听，且听出其中有神灵的耳语声，幻视变得很显著。病人看见贝多芬流露出对他的天才的喜悦；看见歌德摆出一副威胁他的样子，因病人骂过歌德；还看见若干戴面具的老人和理想的女性形象在他房间里浮动；看见闪光和鲜艳夺目的色彩。病人把这解释为一部分是他本人天才的洋溢，一部分是死者对他赞扬的明证。病人自认是救世主，公开攻击娼妓制度，表示愿意跟一位音乐学院女生建立理想的关系，并且到奇异的住宅去找她。病人谱写了《伟大爱情之歌》的乐曲，自视为无上的创作，人们由于嫉妒他所以送他住院。
病人相当镇静，自述病史有条理。时间、地点定向良好，但对个人处境的判断是错误的，因病人视医生为催眠术士，要拿他做实验。病人否认有病，说充其量只是神经过于兴奋而已。经医生巧妙地提问发现，病人认为所有的人都知道了他的思想；当他写字时，门外发出复述所写内容的语声。病人从地板的嘎吱声和火车的汽笛声中听到召唤、鼓励、命令和威胁等语声；夜间看见耶稣；看见父亲灵魂显现为金色的人形，以及从窗外射进有特殊意义的彩色符号。谈话时间一长，病人很快就离题，终于迸出一连串辞藻，以出人意料的可笑提问而结束。病人表现高傲、自负，有优越感，偶有短暂的激惹或恐惧。病人喜欢说话，话多，大声自语，在病房里喧哗地走来走去，过多地找其他病人交往，逗别人高兴，干涉别人。病人也很忙碌，又写信，又谱曲，但只是随兴所致，写得很快而草率，纸的四边有许多注释。
Kraepelin的诊断：躁狂抑郁性精神病。
DSM-ID的诊断：第一轴，296.44双相性障碍，躁狂，有精神病性特点。
【译者按】“病人认为所有的人都知道了他的思想，当他写字时，门外发出复述所写内容的语声”，以及其他某些特殊的言语幻听等症状，在许多精神科医生看来，都是精神分裂症的特征性症状，Kraepelin和DSM-III却认为这些都与躁狂抑郁性精神病的诊断并不相悖。
二、E.Bleuler的病例
这是一位正常而聪明的女子，20岁结婚，婚后度过了5年多愉快的生活。起病很缓慢，病人逐渐变得易激惹，说话时做手势；愈来愈古怪，以致留不住仆人，经常与邻居争吵；在家里成了暴君，不知义务为何物而只知享受、权力；购买各种毫无用处的东西，一点也不讲求实效，什么家务也不管，完全不能持家。在多年住院期间，上述病态有增无减，以致只得让她独居一室，或者在人少时才让她去户外。病人住院约10年后出院，但仍由于说闲话和不讨人喜欢的各种表现而常惹麻烦。她一直诉说一些含糊的神经上的毛病，因为照病人的说法，医院没有好好给她治疗。她对家庭等重大事件漠不关心，对子女毫无爱的表现，尽管病人很清楚，只要不乱说和骂人，她可以重新振作而成为一个正派的人。病人没有任何偏执症和紧张症症状。
E.Bleuler的诊断：单纯型精神分裂症。
DSM-III的诊断：第一轴，300.90非特殊性精神障碍（非精神病性)。
【译者按】单纯型精神分裂症是E.Bleuler首先提出来的（1911）。ICD-9虽然保留了这一类型（295.0)，但建议最好不用它，因精神分裂症症状不明显。DSM-III没有这个类型，它把上述病例归之于神经症（300）这一类别。应该承认，E.Bleuler本人所举的上述病例并不大典型，因为起病较晚（25岁以后），病前人格正常，并且远不是“无为主义者”（乱买东西，爱多嘴甚至争吵等），也没有什么古怪的想法（即使是片断的和偶尔出现的）和思维松弛。
三、J.S.Kasanin的病例
病人为男性，20岁，未婚，工人，白种人，1929年3月15日入院。主诉：由家属送入院前约两周活动过多，兴奋，行为古怪，大谈其有关生命的各种理论，终因过于兴奋而住院。
个人史：病人曾从事过几类工作，表现都很好，为“模范工人”，安静，害羞。人格特征一般。户外兴趣几乎只限于体育方面，参加过几种运动项目，为业余垒球队队员。人院前几个月，病人爱上了同工厂的一个女孩，并且告诉了家长。病人想把女友带回家中，母亲认为病人还年轻，不宜在外交女朋友。尽管病人说他和女友有过约会，但女方对她的工头说，他们的认识纯属偶然。
现病史：人院前两周，工厂同事发现病人开始话多，高声唱歌。突然，病人宣布将登台表演，要不就参加专业垒球队。家属也发现了同样表现。病人曾打电报给波士顿的一个垒球队（当时该队正在南方比赛），要求经理给他一个职位。病人对家属说他就要收入一大笔钱，要家里给钱让他去旅行。病人睡眠很少，夜间很不安静。人院前一周，病人要求一位哈佛医生拿他的身体做科学研究。医生遂将病人转来本院。病人连续几天都很兴奋，话很多，谈论有关他自己的大脑和治疗精神病的科学实验，终于被收住院。病人开始几天几乎不停地活动，但对持续水疗反应良好。病人很合作，与医生谈话毫无拘束，对病房常规很感兴趣，对其他病人很友好。病人言语有条理，但有时不连贯，内容涉及很广，对他的生命哲学谈得很多，提出了几种人体磁力的学说。病人童年开始手淫，对此有心理冲突。病人9岁时与同龄女孩发生过性关系，对此有所不安。由于病人信教，这种心理冲突更甚。病人一年前爱上一个女郎，但长时期未向女方说明。约4个月前，病人向女郎提出约会要求，但被拒绝，病人甚为不快。3个月前，他又一次提出，女方说她不久要跟父母去海滨。入院前1周病人终于得以与女方约会，看完电影后去女方家，“在沙发上相爱”。接吻时病人感觉磁力通贯身体，而手摸女孩头发时“感到磁流就像梦遗的感觉一样”。病人开始推测这种现象的原因，自认有新发现。病人声称，他的新发现可以解决他的全部矛盾。他发现，脑控制着全身流动的液体，而液体可从口、牙、上颚、唇和鼻等处引出，只要接触一下这些地方。这种液体在全身流动，产生磁感，与性交感觉相同。病人说，不仅接触有生命的东西，就是接触无生命的东西，他都可有磁感。在教堂里，他感到圣像是活的，上帝与他交往。病人说，他吐痰时，他的唾液和精液性质是相同的。他感到这种力量来自上帝。他还说他闭上眼可以看见上帝。他看见上帝在活动，在动手指，还看见上帝的形象。他看见上帝坐在宝座上用手指指点和控制整个世界的运动。上帝没有向他讲过话。一次他看见上帝捏泥土，吹一口气泥土就有了生命。
病程：住院几天后，病人安静下来，合作，但仍坚持发展他的上述思想。医生建议转院，但住院9天病人就被家属接出院。病人几星期后参加了政府某部门工作，工作得很好。
Kasanin的诊断：分裂情感性精神病。
DSM-III的诊断：第一轴，296.44双相性障碍，躁狂，有精神病性特点。
【译者按】分裂情感性精神病是Kasanin首先提出来的（1933),上述病例可以说明这个诊断概念之所指。DSM-III视分裂情感性精神病为精神分裂症和情感性精神病以外的一种病，并且把上例诊断为躁狂。也就是说，不少人认为的属于精神分裂症的特征性的症状，DSM-III常常认为与躁狂的诊断并不相悖。还有一点，只要有躁狂，即使病史中并无抑郁，DSM-III照例视之为双相性，似乎抑郁之于躁狂犹影之随身，总是会有的。ICD-9沿用了Kasanin的说法。
四、P.Hoch和P.Polatin的病例
21岁女孩因门诊心理治疗1年无效而住院。入院时病人说：“我对食物有恐惧，对我家发生的一些事情也有恐惧，睡不着，抑郁，心情紧张，着急担心，激动。”病人合作而高兴，自述历史连贯且相当完整，否认妄想、幻觉，尽管她有时害怕会有幻觉，情感不稳定而肤浅。有时病人说她感到灰心失望，认为自己终将自杀，但平常并没有这种感觉，更常见的倒是她因自己的病很独特而似乎有些庆幸。病人偶尔有真正的抑郁体验，此时易落泪，使人相信病人心情确实沮丧。病人自认情绪有不能恢复的器质性损害这种想法，似乎最易诱发显著的抑郁心情，但照例为时短暂。病人自认起病于15岁的一个夜晚。那天夜晚她听见父母在行房事。这就唤醒了病人的性欲，她描述道：
“……我觉得自己出了什么毛病，好像在电梯里上升；我感到这种感觉会永远消失不了。我想也许我不可能有任何性感了，不久，‘fuck’（译者注：这是英美忌讳说的一个下流词，意为性交〉这个词忽然在我脑子里跳了出来，并且持续反复出现，驱之不去，一分钟也不停。两个月以后，这个词还是老在脑子里盘旋。我对自己说，怎么能老想这个词呢，如果人家问我有什么毛病，我怎么说得出口呢。于是，我把它改成‘烦恼’……我不知道在学校里怎么及格的。15岁以后，‘烦恼’这个词就老在我脑子里转。这样一来，我不想吃，咽不下，由于心烦，吃什么也不合胃口。‘Fuck’这个词使我恶心，我睡不着觉，躺下心里着急，总是反复想这个词的意思。”
从那以后，病人出现一些其他类似现象：害怕食物不干净而只能吃特殊的洁净食物；害怕会信仰基督教而触犯信奉正统犹太教的家庭；害怕会把姐姐气得发疯。还有一些强迫性动作，例如每晚关电灯要关6次，上床前必须把鞋摆成平行线，但这些动作并不复杂，也不大费时间。病人爱过很多男孩，但没有发生过性关系。在注射阿密妥的一次检査中，病人谈出她不知道自己究竟是男的还是女的，说害怕不能过正常或幸福的生活。病人似乎没有亲近的女朋友，但跟她的大家庭关系很深且有矛盾心情。病人读完中学和一年职业学校后担任职员，一直到一年以前。一年前病人下班回家，表情茫然，拒绝跟任何人谈话，只说了一句：“你们不了解。”从此转来门诊。病人在家闲居一年，除了力图“了解”自己的病以外，什么也不做。
病人在病房里表现漫不经心，无精打采，整天卧床，精神上什么动力也没有。她相信巫术思想，对现实的看法不固定，有时出现人格解体。
Hoch和Polantin的诊断：假性神经症性精神分裂症。
DSM-III诊断：第一轴，300.30强迫性障碍；第二轴，301.89混合型人格障碍（有边缘型和分裂型的特征）。
【译者按】假性神经症性精神分裂症是Hoch和Polantin首先提出来的(1949)。这两位精神病学家认为，这种病人具有“精神分裂症的基本机制”，但承认“临床上无法证实”。由于临床分界线不清楚，再加上这类病人并没有精神病的特点，这个概念并未得到普遍公认，DSM-III就是一例。ICD-9是一个折中的分类系统，它容纳了这一类别，自然不难理解（即295.5隐性精神分裂症）。尽管如此，ICD-9也并不主张广泛采用这一诊断类别。
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