斯堪的那维业关于精神病诊断的某些概念
本文由Retterstol N.著 王祖訢译，许又新校
斯堪的那维亚精神病学倾向于将功能性精神病明确地分为反应性精神病、分裂样精神病和精神分裂症。这个发展趋势是对大量精神病病人逐个进行随访的结果。在逐个随访调查的领域里，斯堪的那维亚国家一直处于领先地位。因为这些国家人口少、居住范围集中而且比较稳定，使对几乎百分之百要调查的人口的追踪成为可能。
这一概念的经典研究是1937年和1933年Langfeldt的研究，他把核心型精神分裂症和分裂样精神病分开，后者的预后远较前者为好。
反应性精神病这个概念是按斯堪的那维亚传统下的定义。国际上把这一组精神病叫做心因性精神病（斯堪的那维亚在20世纪50年代以前也是这样叫的），又叫做不典型精神病。
反应性精神病是在某种生活处境下，对该特定的人，在其一生的特定时间诱发了精神障碍，这种精神病的产生就受累者的素质背景和人格发展而言似乎是可以理解的。实际上，人们往往寻找更多的Jaspers(1913)所谓的“真性反应”的标准。这种精神病与精神创伤有关，精神症状的内容反映创伤体验。病程往往是良性的。除心理因素外，躯体因素也可以作为诱因。在丹麦和挪威，反应性精神病的终生预期率为1%，与精神分裂症和躁郁症相同，丹麦第一次入院的精神病病人中，有15%〜20%诊断为反应性精神病，挪威的百分率还要高。
我曾经把斯堪的那维亚的概念和ICD的概念作过扼要比较，也与DSM-III的相应概念作过比较。在DSM-III中，反应性精神病是别处未归类的精神障碍的一个亚组。只包括为时不到两周的精神病综合征。由于分裂样精神病、分裂情感性精神病和不典型精神病都列在别处未划分的精神障碍项下，这就包括了斯堪的那维亚称之为反应性精神病的一大部分。如果把DSM-III中的偏执障碍这一组（297)也包括在内的话，那么斯堪的那维亚称之为反应性精神病的大多数都可以查到。
分裂样精神病这个术语是由Langfeldt(1937,1939)提出的。他证实了核心型精神分裂症和预后较好的另一组之间大致可画一条线。1965年他谈到分裂样精神病是由一些诊断不确定的，症状是混合的病例所组成的。其中一些后来变成核心型精神分裂症，而另一些则属于其他分类单元，最常见的是反应性精神病。斯堪的那维亚随访研究证明，这种精神病有很多在长期观察中预后也较好。从反应性精神病，经分裂样精神病到真正的核心型精神分裂症之间似乎存在一种连续谱。DSM-III把分裂样障碍从精神分裂症中分出来，列在别处未归类的精神障碍项下。这是因为研究表明它有较大的可能与情绪混乱和精神错乱有关；而且起病急，结束快，预后好，并且有较大的可能恢复到病前功能水平。美国精神病学的新动向，似乎支持以斯堪的那维亚精神病学为首的观点，即时间可以把某些功能性精神病排斥在精神分裂症这个概念之外。
斯堪的那维亚关于精神分裂症的概念是一个狭窄的概念。与分裂样精神病相反，精神分裂症往往指的是核心型精神分裂症、过程性精神分裂症或无缓解的精神分裂症。
偏执性精神病不是一个疾病单元。偏执状态可见于功能性和其他精神病。DSM-III将偏执性障碍单独列为一组。日本对这种精神病的研究也做过重要贡献。Fukuda和Matsuda根据其临床研究指出，这一组非典型精神病可以完全恢复，而且很多方面与反应性精神病相似。Fukuda(1979)在他根据Leonhard的妄想痴呆概念所进行的系统研究中，证实了他和他的同事（1974,1979)所研究的情感活跃的一组在各方面与情感平淡的一组颇不相同。Fukuda(1979)“在精神分裂症性精神病的世界性问题”一文中强调指出精神分裂症中“偏执型/非偏执型区别的重要”。他指出：“与此有关的重要之点，不是人们把妄想痴呆分得如何细或分出多少种类型，而在于偏执/非偏执两者的区别，新近越来越多的文献已经提到这种区别。”
下面谈谈作者一生从事偏执性精神病研究的主要发现。观察期为5〜18年。
本材料包括两个规定时间中第一次住奥斯陆大学精神科的全部偏执性精神病病人。这两个规定时间为1946—1948年和1958—1961年。凡伴有妄想的任何病人都算做“偏执性精神病”，不包括情感性精神病（心因性、躁郁症、更年期抑郁症），也不包括有偏执症状的错乱状态。在这两个时期中连续入院的偏执性精神病百分比大致相等（12.5%〜11.8%)。约30%的病人在这两个时期诊断为精神病。该医院住院时间短，最多为3〜4个月，没有长期住院病人，在评价病程时应考虑这一事实。本资料主要由第一次入院、病情急的病人组成，而不是长期住院的病人。病人来自挪威高山深峡、人口分散的穷乡僻壤，这给我们登门走访遍及全国的病人带来很大困难。
334例病人中，5例拒绝与医院保持联系，28例死亡，其余病人都进行了随访。因此，挨个访问数占存活病人的98%。301例随访病人中，男168例，女133例。男病人：年龄0〜29岁者30例，30〜49岁者56例，50岁以上者10例。女病人：年龄0〜29岁者23例，30〜49岁者67例，50岁以上者10例。
从出院诊断来看，反应性精神病163例，精神分裂症52例，类別未确定的精神病76例，其他精神病10例。
当诊断有问题或Langfeldt对该观察病例属于精神分裂症或反应性精神病表示怀疑时，则诊断为类别未确定的精神病。实际上属于Langfeldt的分裂样精神病概念。
主要诱因为环境变迁、社会隔离、性和婚姻问题以及躯体疾病。
随访由作者亲自进行，多系登门拜访，行程达16000公里。整个材料与挪威精神病中央登记处进行了核对，来自再人院的那些医院和诊所的所有病历也都仔细査阅过。
根据病程及随访核实的全部材料做出最后诊断。
反应性精神病分为：治疗无复发、治疗后复发（又恢复）和慢性反应性精神病。
精神分裂症按结局分为“治愈”和“未治愈”组。“治愈”组指无肯定衰退迹象，病后生活未受到疾病的明显影响者。
本材料又分为临床病程良好的精神病，包括治愈后有或无复发的反应性精神病，治愈的精神分裂症和治愈的其他精神病，以及临床病程不佳的精神病，包括慢性反应性精神病、“未治愈”的精神分裂症和“未治愈”的其他精神病。
关于最后诊断和病程：反应性精神病中，治愈无复发者118例，治愈后复发者64例，慢性24例；精神分裂症中，治愈7例，未治愈77例；其他精神病中，治愈6例，未治愈5例。
关于出院诊断和最后诊断之间的关系：出院诊断为反应性精神病的163例中，最后诊断仍为反应性精神病者147例（81例无复发，50例复发，16例慢性），最后诊断为精神分裂症者16例（治愈1例，15例未治愈）；出院诊断为精神分裂症的52例中，最后诊断仍为精神分裂症者45例（5例治愈，40例未治愈），最后诊断为反应性精神病者7例（6例无复发，1例复发）；出院诊断为类别未确定的74例中，最后诊断为反应性精神病者48例（27例无复发，13例复发，8例慢性），最后诊断为精神分裂症者23例（治愈1例，22例未治愈），属于其他诊断者3例。
关于出院诊断与病程良好（定义见前）的关系：反应性精神病中，病程良好者占81%；精神分裂症中，病程良好者占23%;类别未确定的精神病中，病程良好者占61%。在全部301例随访病例中，病程良好者占65%。
由此可见，作者的材料中偏执病人的病程较好，病程良好占总数的65%。而且在原诊断和病程之间关系上有明显连续谱，从反应组81%有良好病程，经类别未确定的精神病组（分裂样精神病）的61%,到精神分裂症的23%。
保持反应性精神病诊断者占90%，精神分裂症为86%。而诊断为类别未确定的精神病组（分裂样精神病）病人中有30%改为精神分裂症，多数即66%证实为反应性精神病。从各方面来看，精神分裂症组居中间。
将分裂样精神病、反应性精神病和精神分裂症进行统计学比较，发现有下述因素的病人较没有这些因素者，精神分裂症病程的发生率明显为高。
这些因素包括：运动员体型，无诱因，早期有人格改变特点，幻觉，影响观念，情感接触不良。然后，我们看看在统计学上与预后良好明显有关的一些变数，即：女性，已婚，人格过分敏感，发病年龄在30岁以上，入院前病期少于6个月，有诱因，起病急，具有抑郁情绪、关系妄想，病中情感接触良好，无幻觉、影响观念、非现实感、人格解体、内向性及情感迟钝者，出院状态为恢复或有进步、妄想消失、有自知力者，以及诊断为反应性精神病者。
作者认为，偏执性精神病的整个病程远比预料的为好，此组材料中严格诊断为偏执性精神病的病人仍在住院者少于25%，第二次随访时降至10%，只有39%诊断为反应性精神病的病人一直与精神病院保持联系。
第一次随访发现67%的病人都能自食其力，反应性精神病中79%，精神分裂症24%。73%出院诊断为反应性精神病的病人随访时无精神症状，而精神分裂症仅24%。从这点看来，分裂样组亦居中间，占57%。综上，可以明显看出从反应性精神病，经分裂样精神病到精神分裂症病程上有着连续谱。
3年后对短期材料作第二次随访，除精神分裂症组病程良好的百分比从32%上升到35%以外，改变甚小。与长期组结果比较，偏执型精神分裂症病人的病程实质上在过去数十年有所改善。
值得注意的是，第二次随访时能够自食其力的精神分裂症比第一次随访时髙，长期住院的比例比第一次低。这无疑是由于现代治疗方法的缘故。第二次随访还表明，预后因素随时间而改变。长期材料是神经阻滞剂时代以前的材料。今天入院时由于人院前因神经阻滞剂治疗使幻觉症、影响现象等已经消失，这些预后不良因素就不像过去那样重要了。
作者认为本研究表明，现行的斯堪的那维亚传统疾病分类学具有较大的稳定性，本研究在涉及偏执性精神病时也肯定了Langfeldt所发现的关于过程性精神分裂症和分裂样精神病的鉴别，鉴别反应性精神病和精神分裂症大约有90%的把握。
这里所讲的3组功能性精神病的鉴别看来是有效的。经挨个随访研究核实的斯堪的那维亚的精神病概念，应认真予以考虑。当然对斯堪的那维亚反应性精神病的概念可以提出批评，特别是按严格的心因性理论要求时。反应性精神病在斯堪的那维亚可能用得过多。
现在，精神病学有回避诊断的倾向。我希望我们能顶住这种倾向，不仅仅用言词，还要用系统的个案研究。这种研究不应限于一般病史和现症检査，更要长期系统随访，这样才能显示出长期的甚至终生的病程。
联系客服
