关键词
精神分析游戏疗法 青春期施受虐 历史代际创伤
作为心理治疗师，如果你的来访者是一个12岁的男孩，他企图把你关在治疗室门外，呵斥你，命令你，说你太老、太笨，叫你“小贱人”，你能耐受吗？
如此强劲的施受虐动力就出现在美国儿童和青少年精神分析师、加州大学洛杉矶分校大卫·格芬医学院教授Susan Lynn Donner的案例里。
近日，Susan 将这个疾风暴雨似的案例带给了中国同行，在北京安定医院与中英项目的同道们进行了分享。
专家简介
Susan Lynn Donner
儿童和青少年精神分析师、成人精神分析师、精神科医生
精神分析师、心理治疗师、临床督导师
美国加州大学洛杉矶分校大卫·格芬医学院教授
洛杉矶新精神分析中心（NCP）儿童精神分析训练项目主席
NCP儿童和青少年精神分析诊所主任
2017美国精神病学协会（APA）杰出学者
Bran的祖辈和父辈都曾经是纳粹暴行的受害者，父亲是一个外科医生，儿童时期曾经是纳粹奥斯维辛集中营的受害者。
Bran的母亲在怀上他三个月的时候，Bran的外婆因乳腺癌去世。Bran的外公三周前因心脏病去世。
在外公去世三周后，Bran被父母带到了Susan面前。
Susan对Bran的评估过程花费了5个月，治疗进行了3年半，之后意外终止。
Susan问：“你回头，好像一直是在看你背后一些吓人的东西似的？”
Bran听到后，一开始很惊讶，后来就笑了，说：“这就是事情一开始时候的样子，911之后的几天内，我不得不不断的转头，去看我背后是不是有恐怖分子。”
Susan总结道：这个时刻就是我们建立治疗联盟的时刻，在这个治疗联盟中，我们俩一起试着去发现他看似没有目的的行为背后的意义，如抖动、转头。
在评估的5个月时间里，治疗过程经常会被打断。
一种打断来自于Bran，他经常会打断会谈，要不离开治疗室，去到等候室与妈妈交谈，要不就用自己的手机与别人聊天。
还有一种打断来自于Bran的妈妈，她经常会闯进治疗室，告诉Susan自己孩子在学校遇到了问题，比如被同学欺负等等。
具有讽刺意义的是，妈妈认为儿子在学校里是被人欺负的，但是她完全没有注意到，在她面前，儿子总是颐指气使，对她就像一个老板对下属似的。
通过一段时间的治疗，Bran不断转头的行为症状有所改善。由原来头只向右看，变成了向着治疗师所在的方向转动，为了能看到治疗师，他会一会儿向右，一会儿向左，治疗师在哪个方向，他就转向哪个方向。
对此，Susan分析道：Bran的焦虑来自两个方面，一方面是想确定治疗师是不是还在场，另一方面是把治疗师当做了一个恐怖分子。
在治疗中，Bran希望Susan作为治疗师能提供给他更多信息，帮助他回忆起过去记忆中的一些细节。Susan认为：Bran的这种做法,表达了希望与治疗师思维融合的愿望。
Susan认为：母亲足够的涵育功能对孩子去发展象征化的能力和言语表达能力是必需的。
Bran的母亲在痛苦哀悼中的抑郁表现，让其在孩子成长早期无法提供足够的母性涵育功能，而让事情更为恶化的是，Bran的父亲因在情感上的疏离无法弥补母亲在涵育功能上的缺位。
Bran的外公曾经为他提供了一个重要的空间，在这个空间里，Bran和自己的母亲有所分开，拉开了一些距离，但是三周前外公去世，这个空间没有了。在外公去世三周后，Bran被父母带来治疗。
Susan讲到在治疗初期的一个发现：“一次Bran让我给他卫生间的钥匙，我注意到他回来的时候表现出很着急的样子，这种表现给我的感觉是似乎在暗示出现了什么紧急情况，而且回来后他的抖动症状更严重了，对我回应也磕磕绊绊、碎片化不连贯了。
Susan问：‘是不是觉得在下次抖动前，你的需求必须马上要得到满足？’在听到Susan这么问之后，Bran的身体马上放松下来，回应说：‘我不想再这样抖动和磕磕绊绊了。''
在Susan眼里，Bran对别人的情感很敏感，会有非常大的情绪化反应，并且没办法在与别人的交流中，区分自己以及正在与自己交流的客体。
Bran在尝试去和别人融合，这种尝试是他的一种努力，这种努力试图去应对那些原始的被湮灭的焦虑。
为了应对这种湮灭的焦虑，Bran运用了一些很原始的、儿童化的防御机制，如投射、投射性认同，甚至用躯体反应去表达和释放无法承受的情绪和情感。他的攻击性以及在性方面的冲动与他之前希望与别人融合的幻想交错在一起。再加上在强迫方面的问题，在施受虐方面的问题，与其所处的身心发展阶段，即情感、学习、社交方面的发展结合在一起，让Bran出现了问题。
在5个月的评估时间里，Susan每月会见两次Bran的父母，她努力帮助Bran的父母能有更多的共情能力，更多的了解Bran当前的状况。
Susan向Bran的父母这样描述他们的儿子：他就像一个不会说话的孩子一样，在用自己的种种行为，向父母传达着自己的痛苦。
儿童和青少年施受虐问题与母亲涵养功能缺失的关系
Susan 观点
温尼科特谈到全能幻想感是由母亲提供给孩子的，通过提供这种幻想，可以让孩子在早期不安和无力的情况下，多少能感到一些安全感。 母亲通过提供全能感，让婴儿和学步阶段的孩子免受无助感和那些自己无法承受的情绪的侵袭。
但是另外一方面，母亲和孩子的互动也会对孩子造成一些在发展过程中的障碍，并阻碍孩子的发展。如果母亲是焦虑的、抑郁的、有精神病性症状的，被这样的母亲养育出来的孩子，能力就会变得非常差，会“生病”，如疝气、脾气不好、出现功能障碍等等。
母子是一个系统。在这个系统中，孩子会产生一种全能感，通过这种全能感，获得控制感，借此去应对现实中的痛苦。但是如果养育上出现问题，孩子就无法以开放的姿态投入到与世界的互动中。在此情况下，孩子会通过表达愤怒和痛苦去控制外部世界。
在儿童的不同发展阶段有不同表现。
如在学步期，孩子会变得没办法自我依赖，相反会用严苛的方式去控制，即使孩子尚在2岁前阶段，他也会表现出自我攻击，会咬人、以头撞墙，甚至有自伤行为。
到了俄狄浦斯期，孩子会很悲伤，因为他感到自己被父母排斥了。对于有施受虐问题的儿童，能让他们从痛苦情感和自卑情感中缓解的支撑是缺乏的。在这种情况下，父母如果没有边界，如与孩子同床睡觉等，会让问题更加糟糕。
最开始孩子只是全能幻想感受阻，到后来就发展变成了俄狄浦斯情结方面的问题，被称之为“金色幻想”。在此情况下，父母与孩子其实是达成了某种共谋，在共谋的环境下，孩子的全能幻想问题更加恶化。
发展到潜伏期，当孩子在学校想去努力学习，想去交朋友的时候，之前已经存在的全能幻想问题就会爆发，致使孩子不能很好的应对学习和正常社交的需要。 在此情况下，孩子对周围现实没有真实感，没有信任感，反而转向了内部幻想。
在治疗初期，Bran和Susan展开了一场开关门的“大战”。
每当Susan走出治疗室，到等候室来欢迎Bran的时候,一看到Susan，Bran就会迅速的冲进治疗室，关上门，为了把Susan关在门外，Bran甚至还挪动家俱把门堵上。
在此情境下，Susan变成了Bran，被关在门外，她要想办法进去。Susan说：“在随后的时间里，Bran不断地‘训练’我， 让我预测出来他的行为和反应。”
在Bran的“训练”下，Susan变得越来越聪明，越来越能预测和应对他的行为。走出治疗室的时候，Susan会带上治疗室的钥匙，Bran冲进治疗室的时候，Susan会只打开一点，而且抓住门把手，还会用身体和脚挡在门边上……在这样的“较量”中，Bran越来越没法把Susan关在门外了。
在“较量”的过程中，Susan注意到，Bran变得高兴了，Susan说：“我能意识到，Bran能感受到，我在追逐他，靠近他，随着这样的互动，他认同了我。这样的行为表现出，在他内心，有一种要闯入与别人建立连接的需要，在开关门的互动中，他学到可以这样和我做，也可以和别人去做。随着他能以真实的方式与我做游戏，和我一起玩了，Bran也觉得这是一种解脱,因为这种玩耍是他没有办法与父母进行的，他能够意识到，我是不害怕他的攻击性的。”
Susan从Bran的父亲而不是他的母亲那里得知，Bran在8岁前一直都有失禁的问题,不仅仅是在夜里尿床，而且白天也会出现失禁的情况。到8岁时，失禁的症状消失了，但是在短短几周内，Bran就出现了不断抖动和转头的问题。
对此，Susan提出了这样的假设：Bran的失禁和用瓶子不断装水的这两件事情是有关联的，这种关联表明，Bran的心理内部是缺少一个好的容器的。
在Susan看来：Bran信任手机，是因为他觉得，手机不会让他失望，而周围的人总是让他失望，父母如此，外公去世对Bran来说也是件让他失望的事情，在治疗中，我去度假暂时取消治疗也让他很失望。
而在治疗的会谈中，Susan却好像变成了受害者的角色。Bran总是会用非常缓慢的语速给Susan讲他的故事，在讲的过程中，Susan感到Bran这是有意让她没办法问问题，也没办法催促他，只能安静的听着。Bran会把同样的内容在几次会谈中一遍一遍的重复，让Susan升起一种必须压抑自己要抽动的感觉。
Susan的治疗中心有较大的游戏室，游戏治疗在对Bran的治疗中被使用。
Susan和Bran经常玩一种手球游戏。在游戏中，一个人用手拍球，让球弹下墙，另一个人接过来再拍，按照游戏规定，球只能在地上弹一次。
玩的过程中，不管Susan的动作多么快，Bran都会对着她尖叫，大声叫着说：“你太慢了，太笨、太老了”，Bran的个头比Susan还高，所以他还给Susan取外号，叫她“小贱人”。
听Bran这么叫自己，Susan并没有不高兴，她反而觉得Bran这么叫她，是件很棒的事情。在Susan看来，这是Bran的一种防御，防御发挥了很多功能和作用，通过这种防御，防御了Bran投射给Susan的攻击性以及对她的爱。
随着Susan和Bran之间激烈的互动，Bran的抖动和转头症状消失了。
有很多次，Bran会以一种好像是偶然的方式，撞Susan一下，或者打她一下。如果Susan指出他的这种行为，Bran会说:“这不是什么大不了的事情”，然后会嘲笑Susan，说她太弱了。
Susan意识到，Bran会担心遭到她的报复，连Susan自己都会担心克制不住对Bran实施报复，Susan试着把这种担心用言语表达出来，但是当她说了之后，Bran拒绝接受这样的释义。
Susan继续对Bran的攻击给予容忍，容忍的方式是面对攻击毫无表情。看到这样，Bran改变了策略，他躺在地板上，要求Susan拿球去砸他。在此逼迫下，Susan变成了攻击者，Bran变成了忍者。而即使在这样的情况下，Susan仍然还会被批评，Bran批评她的动作太慢了，说她力量太弱了，如果Susan用劲儿大点，Bran又会说这是在虐待。
治疗师在精神分析游戏治疗中的功能
Susan 观点
Susan认为，在精神分析游戏疗法中，治疗师的功能体现在四个方面：
第一，容忍并调试来访者的攻击性；
第二，扮演外部容器的功能，容纳来访者的攻击性。经过一段时间的治疗后，容忍其攻击性的做法会被来访者内化，使其可以对自己的攻击性实施自我调节；
第三，在游戏中，治疗师帮助青少年来访者去发展超我，让他自己可以对自己的行为作出一定设限。通过与治疗师共同游戏，青少年来访者还可以培养出更加理性的认识，认识到哪种反应是可以被接受的。而对于Bran尤其重要的是，治疗提供给了他一种游戏的方式，而这种游戏的方式是与其实际年龄不符的，要小于他的实际年龄，这是因为在他适合玩这种游戏的年龄里，他是无法和父母以及哥哥一起玩耍的；
第四，通过游戏过程，还可以让青少年来访者学会如何调节自己的情感状态，帮助他有能力去创造一些幻想。这种象征意义上的幻想，是可以让孩子在游戏互动中体验到，如何去处理那些过去无法被承受的情感。
因此，尽管Bran提要求的方式有点粗鲁，但Susan还是按照他的要求去做了，倒了一杯水，放在桌子上，然后静静的坐回座位上等着Bran去喝。
这时候，Bran还是起身去了厕所，不过他并没有像原来一样，带着瓶子去接水。当他回来的时候，Bran喊到：“我的……在哪？” 然后停住，故作惊讶的看到桌子上放着一杯给他倒的水，说了一句“谢谢”。
在这次会谈中，Bran还是带着自己的水瓶的，不过他没有拿着水瓶去卫生间接水，而从这次会谈之后，Bran就再也没有带过那个水瓶了。
Bran和Susan继续着他们的手球游戏，这也是一种攻击性的游戏。Bran还是躺在地上，让Susan拿球去砸他，Bran大叫着，让Susan再用大点的劲儿扔球，再快点……然后慢慢的，Bran逐渐安静了，他趴在地上，一点一点挪近，抱住了Susan的腿，见此情景，Susan很温和的回应了Bran说：“我们要分开了，但我不会离开太久，大概10天后我就会回来。”Bran听到这句话，笑了，放开了Susan的腿。
这一刻，Susan知道，她在Bran的眼里，已经再没有攻击性了。
在那次治疗中，Bran小心的把回忆录装在一个带拉链的包里，拿出来的时候，就好像是拿出一件瓷器那样小心翼翼。
Bran给Susan展示了引言部分，那里面祖父提到了孙子、外孙子的名字，其中就包括Bran。但是当Susan往下翻到第二页的时候，Bran把书抢了过去，还小声嘟囔说Susan把封面弄弯了，而实际上，Susan没有说出来，但是她读懂了Bran,她知道，Bran这么做其实是在保护她，让她不被书里的恐怖内容所伤害。
一个周五，Bran来治疗，这次他除了让Susan给他倒水之外，就让她别说话。当看到治疗室里有国际象棋的时候，他坦露：在很长时间里，记不起棋子都应该怎么挪动了，然后问Susan应该怎么挪，虽然Bran规定了Susan不能说话，但是Susan还是假装不记得这个要求，回答了Bran。
找到了一个恰当的时间点，Susan问Bran：上一次下国际象棋是什么时候？Bran回答说，是外公去世前。恰恰就在说这句话的时候，Bran走错了一步棋，Susan当时没说话，但是以清一下嗓子的方式示意了Bran，结果Bran说：“安静！”，随后又走了几步，最终Bran确信自己走错了，他又开始喊叫，没再叫Susan“小贱人”，而是叫她“贱人”。
Bran提议再来一局，两人重新开始，这次Bran更加专注，看上去更有决心。玩的过程中，他会问一些问题，Susan以更加镇定、更加柔和的方式回答了他。
后来，Susan下了一步王车易位的棋法，Bran指责说这是作弊，要求Susan挪回去，按照他的要求，Susan把棋子挪了回去，然后问：“我并不想吓到你，以前从没有人和你说过，有这步王车易位的棋法吗？你和外公下棋的时候，外公也没讲过吗？”Bran说：“没有”。于是Susan问：“你想让我教你吗？”Bran答应了。
继续下，Susan没注意走了一招很糟糕的棋，马上要输了，这时Bran面前是有一步可以将死Susan的棋的，只见Bran认真的思考，最后选择了一个只是将军的位置，而没有把Susan一步将死。
见此，Susan说：“你本来可以杀死我的，但是你让了我。”听了这话，Bran看起来很愤怒。Susan演示了可以置之死地的棋法，还冒险的向Bran发起了一个质疑：“你好像不光是在和我玩象棋的时候，你在学校学习的时候也会这样，在快赢的时候，会退回来，没法赢！我很好奇现在你想到了什么？”Bran一时语塞。
紧接着Susan和Bran讨论了在各种接近要赢、要成功的情况下，Bran是如何把自己控制住，让自己退回来，不去赢的。Susan示意说：“你是不是觉得，赢了我，就会把我毁灭了，同时也把我对你的功能毁灭了？”这句话引起了Bran的共鸣，发现自己有这种思维定式时，他非常惊讶。
Bran可以平静的谈到自己的抽动症了，他能了解在什么情况下，自己的抽动会变得严重，比如在外公的忌日，在考试来临的日子，在Susan要去度假暂停治疗的时候……
以微妙的方式和逐渐的进程，Bran与父母也开始分离了。
在接下来一年的治疗中，在游戏过程中，Susan高兴的发现，Bran开始使用“我们”了。
在Susan看来，能够使用“我们”这个词，背后有着重大的含义，它暗示着，Bran已经能够注意到“我们”——Bran和Susan是一体的，同时也是可以分离的。这是一个重大转变！在这之前，Bran把他们两人之间的差异模糊化了，这样做的目的是因为Bran要表现出控制的全能感，但是现在Bran使用了“我们”，这表明他已经能够容忍他与Susan之间既是一体的，又是分离的，Bran接受他们两人中间的互动性，允许他们之间有一种相互依赖。
在治疗进行三年半，已经接近尾声的时候，Bran没有了抽动的行为，并且彻底停止服用药物。
但在这时，他不得不突然停止了治疗，因为他的妈妈患了乳腺癌（他的外婆死于乳腺癌），不得不接受化疗，并因此变得非常虚弱，没办法再接送Bran来治疗了。
大约10年后，Susan偶然遇到了Bran的母亲，Bran的母亲拥抱了Susan,感谢她给了自己儿子一个美好的生活，Bran已经25岁，以优异成绩从大学毕业，成为一个专业领域的精英，而且最近刚刚订婚。
在施受虐的问题上，青少年与成人的区别
Susan 观点
在分享案例中，Susan介绍了一篇2015年美国精神分析季刊杂志上发表的论文，题为《施受虐的客体保存功能》。她说，这篇论文传递了一个重要信息，那就是施受虐问题并不仅仅是一种攻击和破坏的表达，也可以成为人们维持和保持与客体连接的一种方式。
在施受虐问题上，儿童及青少年与成人有着哪些不同的表现呢？
Susan讲到：对于成人，在施受虐问题上，我们一般会想到性。
弗洛伊德在35年的精神分析研究中，关于施受虐的主题，虽然思想上有很多变化，但是他总体上认为施受虐是性倒错的两个方面，而且施受虐还经常会发生在同一人身上。
如今，心理学的研究越来越表达出一个共识，那就是在施受虐主题下，快乐和痛苦是可以以组合的形式呈现的。
在施受虐类别下，有很多不同的表现 ，如自我伤害，攻击别人的想象，性倒错，关于性倒错的一些幻想，关于自己有可能出事故的幻想，甚至是感到自己会有坏运气的想法等等。攻击性、破坏性、自我破坏、羞耻感也包含在施受虐这个类别之下。
成年患者身上出现施受虐问题，一般会存在潜意识的愧疚，会有性方面的冲突，还会有俄狄浦斯情结等。
而在儿童和青少年患者身上，施受虐的问题更多来源于养育过程中，身体上的伤害以及情感上的痛苦记忆，这也可能成为攻击的来源。
潜意识层面的防御机制是防御攻击性的，在一定程度上能够促进自我和超我在现实情况下的发展。
而当孩子的痛苦、创伤在养育中被忽略时，孩子的幻想能力、游戏能力就会受到伤害，而这些能力对于孩子掌控他们攻击性的能力是必需的。
在分享案例之外，Susan还特意带来了三本美国关于儿童和青少年心理治疗的珍贵书籍送给“中英精神分析取向儿童青少年心理治疗培训项目组”。
书名：《Working with Parents Makes Therapy Work》。
作者：Kerry Kelly Novick & Jack Novick
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