《金匮要略》与肿瘤论治
摘要：
[目的】总结归纳《金匾要略》中肿瘤相关的诊治内容，以利将经典更好地指导现代临床。
[方法】梳理《金匾要略》一书中肿瘤相关疾病的病因病机、治则治法、从症论治等方面的论述，并结合临床各家之言，分析总结各医家的临床经验。
[结果】《金匾要略》并未设有肿瘤专篇，对于肿瘤的认识亦未形成体系，但书中各篇可见不少肿瘤病临床症状的相关描述，其脉、症等涉及不同部位的肿瘤，肺部、胃部及妇科肿瘤症状均有所提及。
[结论】《金匾要略》注重辨病辨证结合，对肿瘤相关疾病的病因病机有一定的认识，其分证论治、从症而治思想对中医治疗肿瘤具有重要的指导意义。研读中医经典对于现代中医临床具有重要的参考价值及指导意义，需要进一步重视与挖掘。
医圣仲景著有《伤寒杂病论》，为我国第一部百科全书式的临床著作，对后世学习中医理论、开展临床工作均具有指导意义和深远影响。由宋代林亿等人校订的《金匮要略方论》为仲景书中论治杂病部分，而《金匮要略》便成为我国现存最早的一部论述诊治杂病的专书。《金匮要略》全书25篇，介绍了40余种疾病，没有一例明确告知为肿瘤病。然仲景作为一名临床经验如此丰富的医生，又怎会未接触过肿瘤患者。浙江中医药大学徐光星教授曾在某学术会议中提及《金匮要略》所论诸多病名实为症名，中医临床诊治肿瘤，或以病论治，或以症论治。
以病论治则《金匮要略》似乎很难得以运用，而以症论治，则《金匮要略》实可大显身手，并且完全可以遵循辨证论治来实施。柳州市中医院肿瘤中心王三虎教授也曾说过，《金匮要略》中关于肿瘤内容，虽未形成体系，独立成篇，但涉及到多种肿瘤的病因病机、临床表现、治疗及预后等。循各家之言，可以肯定，不论从理论还是临床，《金匮要略》对于中医肿瘤学的形成和发展意义重大。现就其在肿瘤论治方面的内容以及各医家的传承发挥作初步的归纳整理。
1、病因病机
在《金匮要略》中可见到肿瘤相关病因病机的相关描述。如《脏腑经络先后病脉证第一》篇有云:“若五脏元真通畅，人即安和，客气邪风，中人多死……若人能养慎，不令邪风干忤经络……更能无犯王法，禽兽灾伤;房室勿令竭乏，服食节其冷热苦酸辛甘，不遗形体有衰，病则无由入其腠理。”可见人体正气虚弱是疾病发生的基础，大多数外界因素在人体正虚的情况下侵入人体而致病。就肿瘤而言，正气亏虚、阴阳失调贯穿肿瘤发生发展的全过程。在《血痹虚劳病脉证并治第六》篇中提到，“五劳虚极赢瘦，腹满不能饮食…内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄蛰虫丸主之”，此为因虚致瘀，且瘀血又成为疾病的主要矛盾;该篇“人年五六十，其病脉大者，痹侠背行，若肠鸣，马刀侠瘿者，皆为劳得之”，则讲阴虚内热与痰相互搏结为病。《妇人杂病脉证并治第二十二》云:“妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝，至有历年，血寒积结胞宫，寒伤经络。”阐述了妇科包括肿瘤在内的疑难杂症的病机有气血亏虚、寒凝积气、瘀血阻滞。
纵观《金匮要略》全文，肿瘤相关的病因病机主要包括正虚毒瘀、痰瘀互结、痰热蕴结、瘀血阻滞、气血亏虚等目前中医将肿瘤的发病因素主要归结于虚、毒、痰、瘀，其中正虚是肿瘤发生发展的根本原因，邪毒、痰凝、血瘀为肿瘤发生发展的重要方面，同时强调“痰”对癌发病的影响，重视心理及社会因素。也有人提出肿瘤患者发病过程中出现的水肿、恶性胸腹腔积液、湿病等可理解为津液代谢障碍，可依从《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》、《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》、《水气病脉证并治第十四》及《痉湿暍病脉证治第二》等篇的辨病辨证法则来辨证治疗。
2、治则治法
《脏腑经络先后病脉证并治第一》篇中“虚虚实实，补不足，损有余，是其义也，余脏准此”，即指通过补益元气来提高机体的抗邪能力，通过驱除体内癌毒、瘀血、痰浊使邪去而正安。“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也”，则论述了卒病与痼疾同时存在的先治、后治原则，这一原则对所有疾病都适用，而就肿瘤来说，若发病过程中出现并发症危及生命，当先治其急症，抢救生命，待症状缓解后再考虑肿瘤的治疗。“夫诸病在脏欲攻之，当随其所得而攻之。如渴者，与猪苓汤。余皆仿此”，强调治疗上攻补兼施，攻其所得，补其所虚，为肿瘤的审因论治原则。
目前中医治疗肿瘤遵循扶正培本、攻邪抑瘤的基本原则，治疗上“坚者消之，结者散之，留者攻之，损者益之”。根据正虚、邪实的不同分别采用健脾益气、养阴润燥、补肾培本、养血补虚、清热解毒、软坚散结、化痰祛湿、活血化癖、以毒攻毒等治法。在长期的工作经验积累中，不少医家形成了自己的治疗特色。如已故国医大师何任先生，凭借深厚的中医学术功底和丰富的临床实践经验，在肿瘤病诊治中提出“不断扶正，适时祛邪，随证治之”的十二字治疗原则。南京中医药大学章永红教授，在运用中医药治疗各种癌症方面也有其独到之处，认为肿瘤病的治疗调补脾胃是前提，扶正助气是根本，软坚散结是关键，并认为用于治疗胃癌的金匮方主要具有理气行滞、活血化瘀、化痰温饮、补益气血和滋阴助阳的作用。
3、辨证论治
《金匮要略》中虽未有肿瘤病专篇，但其中涉及肿瘤的内容不少，许多内容可视为肿瘤的从症治疗或分证论治。如南京中医药大学黄煌教授运用薯蓣丸治疗辨证属气血不足的胃癌扩大性根治术后、直肠癌化疗后、非霍奇金淋巴瘤化疗后以及肾癌术后的患者，均取得较满意的效果。
3.1、肺部肿瘤《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》曰:“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何?师曰:为肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。”此文虽论肺痿肺痈的脉证鉴别，但其咳嗽、咳吐浊唾涎沫、咳血、胸痛等表现均与肺癌十分相似，所以根据其临床表现，结合脉证，可选择对应的方药进行治疗，即所谓“有是证，用是方”。该篇中甘草干姜汤、射干麻黄汤、皂荚丸、泽漆汤、葶苈大枣泻肺汤、麦门冬汤、越婢加半夏汤分别可用于治疗脾肺阳虚、寒饮郁肺、痰实壅肺、水饮停肺、痰浊阻肺、肺胃阴虚、热饮郁肺所导致的肺癌。
《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中对痰饮、悬饮、支饮、溢饮的论述中也有符合肺癌病因病机及临床表现者，亦可根据条文进行辨证立法处方。如该篇中十枣汤所治悬饮亦属水饮停肺，但其适用于水饮积结、邪盛体实者，与前面泽漆汤所治水饮停肺证属虚实异治。
正虚、痰浊、水湿等均能导致血瘀，该篇虽未见活血化瘀之剂，但后世医家总结先贤经验，采集众家之长，选用清代王清任之血府逐瘀汤为肺癌瘀阻肺络者之代表方，临床收到较好效果。沈丕安等用《金匮要略》大黄蟅虫丸加活血化瘀药治疗原发性肺癌，收效较佳。肿瘤的发病因素责之“虚、毒、痰、瘀”，其中“瘀血”既为发病因素，又为病理产物。临床上，肿瘤患者亦多见舌暗、瘀斑瘀点等瘀血征象，血液多处于高凝状态，因而在肿瘤的治疗中，活血化瘀、祛瘀生新等治法的运用当引起重视，如何正确有效地使用活血化瘀药物值得探究。
3.2、胃部肿瘤《腹满寒病宿食病脉证治第十》中有“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满呕吐”、“痛而闭者”、“按之心下满痛者，此为实也”、“腹满不减，减不足言”、“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近”、“寒病腹中痛，及肋、痛里急者”、“寒病腹中痛，逆冷，手足不仁”等描述，这些表现在胃癌的各期症状中多有体现。
《呕吐秽下利病脉证治第十七》中“朝食暮吐，暮食朝吐”、“干呕吐涎沫”、“干呕而利”、“呕而肠鸣，心下痞”、“干呕秽”、“食已即吐者”等表现，亦可见于胃癌。根据两篇内容进行分证论治，则脾胃虚寒者大建中汤，寒饮停胃则小半夏汤，寒热互结者当半夏泻心汤，寒凝血虚者选当归生姜羊肉汤，里实积胀厚朴三物汤或大承气汤，胃阴虚有热者可用橘皮竹茹汤，虚寒夹痰饮者宜大半夏汤或茯苓泽泻汤。
目前《肿瘤中医诊疗指南》对胃癌的分型主要为肝气犯胃证、胃热伤阴证、气滞血瘀证、痰湿凝结证、脾胃虚寒证、气血亏虚证，分别选用柴胡疏肝散、玉女煎、失笑散或隔下逐瘀汤、二陈汤、附子理中汤、十全大补汤等对症治疗。此外，许多临床工作者总结自身工作经验，对胃癌的治疗有独特体会。如江苏省江阴市中院的花海兵医师辨病辨证相结合，灵活化裁，运用温脾补虚、缓急止痛之黄芪建中汤治疗正气虚弱、中阳不运、气血不足之胃癌，取得较好的效果。也有人认为小建中汤对胃癌早期心下部疼痛、胃部有振水音、腹部挛急痛、脉软弱，或呕吐、食欲不振、便血、呈贫血衰弱症状者有效。从各临床工作者的治疗经验看来，《金匮要略》中的方剂并不是局限于治疗某种疾病，而是对于某一类病证、病机相同的疾病或有某些相同症状的疾病都可以起到良好的效果，关键在于掌握疾病的病因病机，辨证分析准确，抓住疾病的主要症状，如此才能取得疗效。
3.3、妇科肿瘤《妇人妊娠病脉证并治第二十》中载，“妇人素有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也”，此是描述妊娠伴有子宫肌瘤。《妇人杂病脉证并治第二十二》有云，“问曰:妇人年五十所，病下利，数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也?师曰:此病属带下，何以故?曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之其证唇口干燥，故知之”，描述了盆腔肿瘤寒凝经脉与瘀血化热并见的病证;“妇人经水闭不利，脏坚瘀不止，中有干血，下白物”，描述了痰瘀互结之子宫肿瘤。
对妇人病篇进行归纳，可以发现，妇科肿瘤见脾胃虚寒者方用小建中汤或胶艾汤，寒湿郁阻者用蛇床子散温阴中坐药，湿热瘀结者酌情选用矾石丸或下瘀血汤，血水互阻者桂枝茯苓丸，虚寒挟瘀者温经汤，肝脾失和者当归芍药散。
目前临床使用较多、对妇科肿瘤的治疗效果显著的当属桂枝茯苓丸和大黄蟅虫丸，许多医家对这两组方药都进行了临床研究。两方均可用于癥瘕血瘀证，但有轻重缓急、寒热虚实的不同。桂枝茯苓丸，温通血脉，活血以消瘀，作用柔和平缓。大黄蟅虫丸，养血破血以消瘀，性偏寒凉，作用力强。另外，临床研究表明，《金匮要略》薏苡附子败酱散对少腹部胀满不适、包块濡软之卵巢囊肿，可以取得缓解症状或临床治愈的效果。
3.4、其他肿瘤《黄疽病脉证并治第十五》篇云:“黄家日哺所发热，而反恶寒，此为女劳得之。膀肤急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸。其腹胀如水状，大便必黑，时塘，此女劳之病，非水也。”此文所载病证，可见于胆囊癌、胰腺癌、肝癌等导致胆道不通、胆汁外溢的阻塞性黄疽，用攻坚消积、化癖血痰湿的硝石矾石散治疗。
《金匮要略》对于大黄蟅虫丸脉证的描述，也可见于恶性肿瘤所造成的恶液质，多伴有瘀血发热，治以缓中补虚、化瘀生新。《疟病脉证并治第四》篇曰:“病疟，以月一日发，当以十五日愈;设不差，当月尽解;如其不差，当云何?师曰:此结为癥瘕，名曰疟母，急治之，宜鳖甲煎丸。”鳖甲煎丸现代临床用于治疗良、恶性肿瘤:叶云生等用此方为主治疗肝血管瘤收效较显;王涵等用此方治疗肝癌，临床疗效稳定;张绪慧等提出鳖甲煎丸既能抑制肿瘤生长，又能提高宿主免疫力，达到祛邪扶正之效。 《金匮要略》大黄牡丹皮汤主治少腹肿痞，张亚声考虑原方量大而力峻，临床病情又错综复杂，应用大黄牡丹汤外敷治疗胸腺瘤术后肺转移、卵巢癌广泛转移、肝癌术后复发、胰腺癌等，取得满意疗效。《金匮要略》虽未明确提及肿瘤疾患，但其中对于肿瘤相关临床表现的描述与现代肿瘤疾病临床症状较为相符，对于现代中医辨病辨证具有重要的参考意义。通过现代临床及实验研究，可以看出《金匮要略》方药对于治疗肿瘤相关疾患有较好疗效，这对于现代中医药的发展意义重大。同时也要求现代中医工作者中医基本功必须扎实，既要领会前人思想，也要推陈出新，理论结合临床，发挥中医治疗肿瘤的优势。
4、肿瘤预防
《金匮要略》一禀《黄帝内经》养生调摄精神，在首篇中提出“治未病”原则，包括以下两层含义:一是未病先防，二是既病防传。亦即未病之前:摄生养慎，不令邪风干忤经络;房室勿令竭乏;服食节其冷热苦酸辛甘;避免金刃虫兽灾伤;不遗形体有衰。已病之后:适中经络，未流传脏腑，即医治之;四肢才觉重滞，即导引吐纳，针灸膏摩;见肝之病，知肝传脾，当先实脾。这就同时包括了补实他脏和抗转移复发。这一原则适用于所有疾病。就肿瘤而言，仲景“治未病”原则与现代肿瘤医学的三级预防有异曲同工之妙。
5、小结
肿瘤乃危重之疾，《金匮要略》虽未见其名，但其所载内容对肿瘤的诊治具有十分重要的指导意义。现如今虽有不少金匮方治疗肿瘤的临床病例报道，但距离形成肿瘤治疗体系仍有一段距离，这对于保证疗效的稳定性和确切性不利。在西医为主流的现代社会里，现代中医工作者面临巨大的挑战，如何让医学同仁理解接受中医的观点，如何让患者配合治疗，都是需要中医人不断努力解决的问题。为此，学者、临床工作者都做出了大量临床或实验研究。而不少临床研究表明，金匮方对于多种肿瘤可以起到改善症状、提高生存率及生存质量，甚至治愈的疗效。
对于一些肿瘤并发症如呕吐、消渴、出血等，金匮方亦能收到较好的疗效。亦有许多医家在自己的行医过程中积累总结经验，形成自己的特色治疗，对某一种或几种方证的运用十分娴熟，并获得良好的效果。当然，也不缺乏敢于创新的勇士，运用金匮方配合西医对肿瘤的放化疗，疗效比较满意。总之，肿瘤病在临床上不可轻视马虎，应在总结先贤经验的基础上，通过现代的研究来逐步深入探讨其病因病机、立法处方，敢于创新，灵活运用经典，提高疗效，充分发挥中医药治疗肿瘤的优势。
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