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桂枝茯苓丸合二陈汤治疗肺胀
作者/林一晗
浙江省中医院呼吸科
郑某，男性，82岁，因“反复咳嗽咳痰4余年，加重伴气急半月余”入院。半月前受凉后咳嗽咳痰加重，并出现气急，稍活动即感气急，就诊于当地人民医院，诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”，予抗感染、利尿、平喘等治疗后，症状好转不明显故要求出院，今仍时感气急，遂就诊于我院。既往有心房颤动病史1年余，未予抗凝治疗。
中医诊断：肺胀。
西医诊断:1.慢性阻塞性肺病急性加重期2.慢性肺源性心脏病3.心房颤动4.前列腺增生5.双侧颈动脉硬化伴左侧斑块。
2018-02-24初诊
刻诊：形体瘦削，口唇不甚紫绀。气急，稍活动即感气急不适，咳嗽咳痰，痰少色白、质粘难咯，口淡，纳差，稍感口渴，尿频量少，无尿痛、尿不禁，尤以夜尿为多，冬季双下肢皮肤干燥脱屑，无发热恶寒，无胸闷胸痛，夜寐可，大便调。舌暗苔白腻根部为甚，舌下络脉曲张有紫点，脉沉结代稍涩，尺脉尚有力。
腹诊：腹部弹力软弱，小腹少弹力，无胸胁苦满，无心下痞硬，无腹直肌紧张，无腹部悸动，无少腹压痛。
处方：桂枝10g，茯苓10g，桃仁10g，赤芍10g，丹皮10g，姜半夏9g，陈皮10g，杏仁10g，葶苈子9g。3剂，水煎服。
2018-02-27 二诊
服药后气急明显好转，可爬3层楼，胃纳明显好转，无口淡口渴，咳嗽较前减轻，咳痰较前减少，夜尿稍有减少，夜寐可，大便正常。舌暗苔白腻，舌下络脉曲张有紫点，脉沉结代稍涩，尺脉尚有力。腹诊：同前。
处方：桂枝10g，茯苓15g，桃仁10g，赤芍10g，丹皮10g，姜半夏9g，陈皮10g，苏子10g，炒莱菔子10g，白芥子5g。5剂，水煎服。
服药后无咳嗽咳痰气急，胃纳可，夜尿较频，大便正常，双下肢凹陷性水肿明显。舌暗苔白，舌下络脉曲张有紫点，脉沉弱结代。辅助检查：BNP为567，双下肢深静脉B超提示深静脉血栓形成，肺动脉CTA示：肺动脉部分栓塞。平稳1周，未出现气急、咳嗽、咳痰，遂出院。
按语
一诊时，患者稍口渴、舌暗、舌下络脉曲张有紫点、脉沉结代稍涩，均为瘀血内停之征；患者纳差、口淡、痰少色白质粘难咯、苔白腻根部为甚，提示痰湿阻滞、中焦失运。患者既有上焦瘀血内停之喘息，又有中焦痰湿阻滞之纳差，且有下焦膀胱气化不利之尿频，应为血水同病兼有痰湿，桂枝茯苓丸可考虑使用。方证是辨证的尖端，黄煌教授使用桂枝茯苓丸有三大指征：1.面证——面部紫红，口唇青紫，舌暗紫；2.腹证——少腹压痛；3.腿证——腿部皮肤颜色暗红、干燥脱屑。该患者虽然不具桂枝茯苓丸典型腹证，但有舌暗紫的面证和下肢干燥脱屑的腿证，且有心房颤动的病史（心房颤动容易形成附壁血栓），西医疾病对于辨方证亦有指导意义，是故用桂枝茯苓丸。二陈汤为治中焦痰湿的祖方，能消生痰之源。葶苈大枣泻肺汤能祛痰下气，为治疗肺胀的良方。
二诊时，患者症状好转，痰量减少，是故去葶苈子、杏仁，合入三子养亲汤。三子养亲汤善治高年咳嗽、痰多喘息，方中苏子降气平喘、炒莱菔子化痰消食、白芥子温肺祛痰，正合该患者之病机病情。所以服药后诸症消失，唯留夜尿频，并增双下肢水肿，根据患者年过耄耋，腹诊可见小腹少弹力，脉诊查得脉沉弱，应为邪去正虚，当责之于肾虚水停兼有瘀血，可惜患者未再服药，是故不知辨证准确否！
《金匮要略▪惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》言：“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水，不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血”，条文中详细介绍瘀血内停的各种症状，值得注意。黄煌教授提出“瘀血喘”之名，常用桂枝茯苓丸加减治疗间质性肺病、慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病、肺血栓栓塞症等，对于本案有重要指导意义。
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