作者 / 李引刚 孟向超 付江涛
强直性脊柱炎是一种主要侵犯脊柱、并可不同程度地累及骶髂关节和周围关节的慢性进行性炎性疾病。该病中医称“尪痹”。笔者近5年临床运用焦树德教授“治痹三方”治疗强直性脊柱炎患者十余例,疗效满意,现结合临床病例,浅谈体会如下。
病例1
李某,男,14岁,西安市长安区人。2006年4月5日初诊:患者1月前曾有腹泻病史,后出现右髋部、腰骶部困痛,伴晨僵。每日下午2时体温升高,最高达38.4℃。不怕冷,夜间睡觉时喜将肢体置于被子外面,但时间稍长疼痛加重。曾在西安某医院查ESR120mm/h,风湿三项(-),HLA-B27( )。骨盆平片示:骶髂关节边缘模糊,关节间隙加宽。诊为“强直性脊柱炎”,给予“美洛芬”等口服,症状未能缓解。现拒绝西药,要求中医治疗。现症见:双侧骶髂关节压痛( ),叩击痛( ),双侧“4”字征( ),骨盆分离、挤压试验( ),髋关节活动受限,双侧膝关节红肿疼痛,右侧较重。枕壁距正常。低热,大便干,舌质淡,苔薄黄,脉细数。
辨证:尪痹属肾虚标热证。
治法:补肾清热,祛湿通络。
方药:生地20g,桑寄生20g,桑枝30g,地骨皮12g,酒浸黄柏(另包)12g,知母12g,川续断15g,骨碎补15g,白芍15g,威灵仙12g,羌活9g,独活9g,忍冬藤30g,桂枝9g,红花9g,僵蚕12g,木瓜5g,土元9g,丹参20g,甘草20g,生薏苡仁30g,络石藤20g,银柴胡12g。
上方每日一剂,水煎服。至4月12日出院,患者自感关节困痛症状有所好转。午后低热症状减轻,发热最高37.5℃。晨僵消失。出院带药,继续坚持原方治疗。
5月13日二诊:疼痛明显好转,体温正常,午后潮热消失。但出现腹部发凉感、畏风,纳差。舌质淡,苔白,舌边尖红,脉浮。减少银柴胡、黄柏、地骨皮、知母用量,同时加用穿山甲、山萸肉等分研末,以活血补肾。
6月20日三诊:腹部发凉、畏风感消失。改为七厘散每日3g温黄酒送服,长期维持服用。
8月20日四诊:累计服药130余剂后,诸症消失。查体:ESR20mm/h,HLA-B27( )。双侧骶髂关节压痛(-),叩击痛(-),双侧“4”字征(-),骨盆分离、挤压试验(-),髋关节活动正常,双侧膝关节红肿疼痛消失。
按:焦老对此类患者多用补肾清热汤治疗,但临床如何抓主证是我们在继承老中医经验时应该注意的问题。该患者主要表现为:低热,不怕冷,夜间喜将肢体置于被子外面,但时间长又感疼痛,苔黄,脉数。其中,夜间喜将肢体置于被子外面但时间长又感疼痛,是肾虚标热证区别于一般湿热证的鉴别要点。因患者体温较高,热证明显,故在此方基础上加地骨皮、银柴胡等清虚热。依次看来,如何平衡补肾与清虚热的关系甚为重要。该病应以肾虚受寒为本,从阳化热为标。因此,对清虚热药应用数、量,均应注意,且中病即止。
病例2
李某,男,19岁,与上一患者系亲兄弟。2006年5月13日初诊:诉双髋关节疼痛,腰部僵硬7年余。查:平腰畸形,腰椎活动受限,翻身困难,双侧骶髂关节叩击痛( ),双侧“4”字征( ),骨盆分离、挤压试验( ),髋关节活动受限明显。枕壁距23cm。辅助检查:ESR48mm/h,风湿三项(-),HLA-B27( )。骨盆平片示:骶髂关节边缘毛糙、不规则,关节间隙增宽。腰椎X线片示:方形椎体,椎间隙关系尚正常。形体消瘦,畏寒肢冷,关节疼痛较剧,遇寒加重得热则舒。大便正常,舌质淡,苔白,脉弦。
辨证:尪痹属肾虚寒盛证。
治法:补肾强督,祛寒通络。
方药:骨碎补20g,补骨脂20g,威灵仙20g,丹参30g,知母12g,酒浸黄柏10g,川牛膝10g,白花蛇舌草20g,乌蛇10g,生姜12g,土元10g,白芥子10g,肉桂10g,制附子(先煎)9g,甘草10g。
上方每日一剂,水煎服。
2006年6月20日二诊:关节疼痛减轻,舌苔转黄腻。减少肉桂用量,增加黄柏用量,同时加用七厘散。
2006年8月20日三诊:腰部疼痛消失,骶髂关节疼痛明显好转。舌苔白。续用上方内服。
2006年10月21日四诊:累计服药150余剂后,诸疼痛不适症状消失,关节功能改善。查体:ESR17mm/h。双侧骶髂关节叩击痛(-),双侧“4”字征(-),骨盆分离、挤压试验(-)。
按:焦老对此类患者多用补肾祛寒治尪汤治疗。该患者主症有:畏寒肢冷,关节疼痛较剧,遇寒加重得热则舒。舌质淡,苔白,脉弦。肾督虚寒证症状明显,故施以大队补肾强督之品,温补以祛寒邪。方中酒浸黄柏做反佐之用,以防长期服用温补药出现化热之征。
尪痹病位主要在督脉。“腰为肾之府”,“督之为病,脊强而属”,因此,强直性脊柱炎的本质是肾虚督空,外邪乘虚侵袭而致。焦老在治疗该病时,将补肾作为治病之本,同时根据兼症之不同加以辨证,随证而立法定方。上述二病例中,二者虽为亲兄弟,但一热一寒,证、法、方、药则迥然不同。前者证属尪痹之肾虚标热证,治当补肾清热,祛湿通络,方用补肾清热治尪汤。后者证属尪痹之肾虚寒盛证,治当补肾强督,祛寒通络,方用补肾祛寒治尪汤。但补肾思路始终贯彻其中。由于我们在辨证中抓住了主证,同时根据患者服药后的主诉、舌脉变化灵活加减化裁,真正体现了焦老“寓变通于成法之中”的理念,故取得了较好临床的疗效。
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