慢性前列腺炎是中青年男子的常见疾病，就诊人数约占综合医院泌尿男科的1/4，国内报道的发病率高于国外。前列腺炎在临床上分为4型，其中Ⅰ型、Ⅱ型源于细菌感染，应用抗生素治疗有效；Ⅳ型为无症状的前列腺炎，是否需要治疗还存在争议；而Ⅲ型前列腺炎又叫做慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合症(CP/CPPS)，临床最为多见，给患者造成的痛苦也更为严重和持久。
现代医学对Ⅲ型前列腺炎治疗常用的方法有ɑ-受体抑制剂、非甾体抗炎镇痛药、植物制剂、M-受体阻滞剂、抗抑郁或抗焦虑的精神类药物、前列腺按摩、生物反馈治疗、物理治疗等，临床疗效并不理想。尤其是Ⅲ型前列腺炎中的症状顽固病例多方反复治疗效果不显著，成为临床难治病，故此许多患者转而求助中医治疗。
笔者针对Ⅲ型前列腺炎中的症状顽固病例，经过长期的临床摸索发现，采用大柴胡汤与薏苡附子败酱散合方进行治疗，可以取得较好的止痛效果，现报告如下。
Ⅲ型前列腺炎的主要表现是病人出现长期而反复的小腹部、下腰部、腹股沟区、会阴部或外阴部等部位的疼痛或不适，疼痛程度不一，发作和持续时间不定，有的伴有排尿症状或性交时的不适症状，病史多在3个月以上，生活质量受到不同程度的影响。专科检查示前列腺按摩液(EPS)或精液细菌培养为阴性。
根据临床检查患者的前列腺液(EPS)/前列腺按摩后尿液(VB3)/精液(SF)中的白细胞计数，Ⅲ型前列腺炎又可细分为炎症性(Ⅲa)和非炎症性(Ⅲb)2个亚型，Ⅲa亚型的白细胞数量升高，而Ⅲb亚型的白细胞数量处于正常范围。
2.1 Ⅲ型前列腺炎的疼痛病机
Ⅲ型前列腺炎的主要临床表现是骨盆部位的疼痛，这是病人就诊的主要原因。从经络的走行看，《灵枢·经脉》说:“胆足少阳之脉……络肝，属胆，循胁里，出气街，绕毛际，横入髀厌中”，“肝足厥阴之脉……循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹，挟胃，属肝，络胆。”可见，小腹部、外阴部、腹股沟部为肝胆两经所过之处，正是疼痛的好发部位。因此，Ⅲ型前列腺炎的病位在下焦，涉及的脏腑主要为肝胆，如果出现排尿症状还会涉及肾、小肠、膀胱等脏腑。
本病的病因病机与肝胆功能失调密切相关。肝主疏泄，胆主决断，肝胆气机郁滞是发病的主因。气机郁滞则内热蕴结、经络阻滞，肝胆经脉气血不畅，久病成瘀。《临证指南医案·郁》指出:“郁则气滞，气滞久则必化热，热郁则津液耗而不流，升降之机失度，初伤气分，久延血分，延及郁劳沉疴。”所以本病初起为气机郁滞、郁而化热，日久延及血分导致气滞血瘀。
2.2 Ⅲa型前列腺炎属于内痈范畴
Ⅲa型前列腺炎除有疼痛等症状外，还表现为前列腺液镜检显示白细胞升高，甚至出现脓细胞。《诸病源候论·内痈候》说:“内痈者，由饮食不节，冷热不调……血气留止，与寒相搏，壅结不散，热气乘之，则化为脓，故曰内痈也。”其中“壅结不散，热气乘之，则化为脓”是内痈的典型表现。根据微观辨证，前列腺液镜检中发现较多的白细胞或脓细胞属于微观“脓液”，可视为内痈的表现。孙自学认为，慢性前列腺炎与疮疡在发病原因、病理特点等方面有许多相似之处，可概属于疮疡之内痈范畴。白遵光等提出从内痈论治慢性非细菌性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征，采用仙方活命饮、托里消毒散或六味地黄汤加减等方剂进行治疗，取得了一定疗效。可见，用治疗内痈的方剂治疗Ⅲa型前列腺炎是行之有效的方法。
笔者经过在临床实践中的反复摸索，针对Ⅲ型前列腺炎的疼痛病机和属于内痈的特点，最终选用大柴胡汤合薏苡附子败酱散治疗本病。二方均来自张仲景，属于典型的“经方”，二方相合能够发挥很好的止痛效果。
3.1 方剂分析
3.1.1 大柴胡汤：大柴胡汤是经典的柴胡剂，主治少阳阳明合病。该方可以看作是小柴胡汤去人参、甘草加枳实、芍药、大黄而组成。小柴胡汤有和解少阳、清热解郁之功，去掉人参、甘草之补益胃气，加入枳实、芍药能增加理气活血止痛之效。二药是《金匮要略·妇人产后病脉证治》中枳实芍药散的组方，主治“产后腹痛，烦满不得卧”，合用柴胡后较之四逆散仅少1味甘草。四逆散也是透邪解郁、疏肝理脾、行气活血止痛的代表方剂。方中再加大黄通腑泻热、活血解毒，全方共同起到和解少阳、内泻热结的作用，对于足少阳胆经和足厥阴肝经循行部位的疼痛有明显的治疗作用。
3.1.2 薏苡附子败酱散：薏苡附子败酱散出自《金匮要略》，用于治疗肠痈。《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治》说:“肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为肠内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。”
可见，薏苡附子败酱散是治疗内痈的经典方剂，而Ⅲa型前列腺炎符合内痈的特点，且与肠痈一样病位都在下焦，根据“异病同治”的原则，借用薏苡附子败酱散治疗非常合拍，能够起到清热渗湿、散结排脓之效。
3.2 治疗适用人群的中医证候特点
大柴胡汤合薏苡附子败酱散主要适用于Ⅲ型前列腺炎患者，尤其是骨盆部位疼痛症状顽固、经多方治疗效果不显著、病程较长的患者。这类患者以中青年人居多，大多体质较好，身体壮实或不虚，偏于阳热实证、下焦瘀滞证，大多舌质坚老瘀黯，脉象沉滑有力，无论前列腺液检查白细胞升高与否都可使用。此外，对于Ⅲ型前列腺炎诊断明确、疼痛症状明显而中医证候特点不突出但体质不虚的患者，也可使用。
3.3 二方合用的注意事项
3.3.1 关于大柴胡汤处方中有无大黄的问题
大柴胡汤分别见于《伤寒论》和《金匮要略》，在两书中的药物组成略有不同。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》说:“按之心下满痛者，此为实也。当下之，宜大柴胡汤。”原方由8味中药组成包括大黄，而《伤寒论》中的大柴胡汤组方均没有大黄。宋·林亿在校注《伤寒论》时指出，“一方加大黄二两。若不加，恐不为大柴胡汤。”
针对这种情况，在治疗Ⅲ型前列腺炎时大柴胡汤中是否加用大黄可视具体情况而定。笔者在临床应用大柴胡汤时，如见病人无腹满拒按、大便燥结、脉象滑实等症多不用大黄，仍能取得较好疗效。
3.3.2 关于合方中半夏与附子并用问题 大柴胡汤中有半夏，薏苡附子败酱散中有附子，二方相合会出现半夏与附子并用属于“十八反”处方禁忌。为此，笔者在临床处方中采用陈皮代替半夏，疗效未受影响。
3.3.3 关于阴寒体弱患者的适应证问题 大柴胡汤合薏苡附子败酱散适用于实热证，而临床常见到体质素虚、身体瘦弱、形寒肢冷、舌质淡嫩、脉象细弱的Ⅲ型前列腺炎患者，有的病程较长，应用寒凉药物较多，仍有局部疼痛症状。此时单纯使用大柴胡汤合薏苡附子败酱散就不对证。如确需使用，笔者一般会再加用暖肝煎，起到温补肝肾、行气止痛的作用，三方共同作用于下焦，有利于疼痛症状的缓解。
李某某，男，34岁，司机，2015年5月16日初诊。患者有慢性前列腺炎病史2～3年，经多方治疗，病情仍时好时坏，反复发作。本次就诊的主要症状为阴茎根部疼痛，两侧腹股沟区疼痛，经常发作，影响情绪和日常生活，性欲减退。小腹憋胀，排尿欠畅，稍有排尿等待，尿色深黄且有味，夜尿2～3次，大便每日一行，外观正常，舌黯苔白，脉沉滑。前列腺液常规检查示白细胞满视野，卵磷脂小体( )，前列腺液细菌培养(－)。现代医学诊断Ⅲa型前列腺炎，中医辨证属肝郁化热、下焦瘀滞、积热酿脓。治宜舒肝解郁、清热化瘀、导滞排脓。处方：大柴胡汤合薏苡附子败酱散加减：柴胡12 g，黄芩10 g，陈皮12 g，干姜6 g，枳实10 g，赤芍12 g，大枣10 g，黑顺片5 g(先煎)，北败酱草15 g，生薏苡仁20 g，蒲公英20 g。7剂水煎服，每日1剂，分2次服用。
2015年5月23日二诊：患者诉上方服用1周后停药1周。服药后阴茎根部及两侧腹股沟区疼痛缓解，小腹憋胀消失，排尿量增多，尿色转清。肠鸣增多，每日排便2～3行，大便不成形，舌黯苔黄腻，脉沉。因疼痛不显著，不影响生活，故近1周未服药。鉴于此效不更方，原方继用。
2015年7月12日三诊：近1个半月来间断服药，病情尚稳定。于久坐后仍有阴茎根部隐痛发作，但疼痛程度已不影响日常生活，性欲减退未恢复。稍有排尿等待，夜尿1次，尿色清。大便不成形，每日2行，舌黯苔薄白，脉细滑。因止痛效果较为满意，原方减量以巩固疗效，随访疼痛症状未再加重。
Ⅲ型前列腺炎是4类前列腺炎中最为多见的类型，病因和发病机制复杂。许多研究者认为，酗酒、长期进食辛辣食品、缺乏运动、久坐、过度劳累、不适当的性生活、盆底肌肉长期受到挤压等是Ⅲ型前列腺炎发病的诱因，而尿液刺激、氧化应激、局部神经内分泌失调、免疫反应异常、焦虑情绪及心理因素、盆腔相关疾病等可能是其病因所在。由于病因不明、发病机制不清，在治疗上缺乏针对性的特效疗法。
在中医药治疗前列腺炎方面，许多研究者提出按照内痈治疗前列腺炎，但多采用消、托、补的方法，使用仙方活命饮、托里消毒散或六味地黄汤等方剂加减治疗，而使用更为经典的治疗内痈名方“薏苡附子败酱散”的报道不多。也有不少学者提出前列腺炎应从肝论治，但少有采用大柴胡汤进行治疗。笔者在临床中采用大柴胡汤合薏苡附子败酱散加减治疗Ⅲ型前列腺炎，在缓解疼痛方面取得了较为满意的效果，且不使用贵重中药，处方价格相对低廉。
针对Ⅲ型前列腺炎的Ⅲa、Ⅲb 2个亚型，似乎应该分别采用不同的治疗方法。但是在应用大柴胡汤与薏苡附子败酱散合方治疗时，可不必严格区分Ⅲa、Ⅲb亚型，均可采用大柴胡汤合薏苡附子败酱散作为底方进行治疗。因为本方的使用主要根据中医辨证，过细的西医诊断对于中医治疗方法并没有指导作用。这也反映了应用中药治疗的优势，可以省略一些对治疗没有指导价值的检查项目，节约经费。
由于大柴胡汤与薏苡附子败酱散合方的药味并不多，根据病情还可以再合用四妙散或暖肝煎等方剂，进一步增强临床疗效。笔者在临床中还发现，本合方对于Ⅲ型前列腺炎合并肛周疼痛或合并尿频尿急的病人也有一定疗效，但还需要进一步的观察。
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