译者：
单髁翻修率高，是因为容易翻修；
很多认为松动的单髁，实际并未松动，是生理透亮线。这类患者翻修全膝后，OKS不改善或降低；
单髁容易翻修，在单髁术后不满意时有了较容易的处理手段。而全膝在同样的不满意情况下，大多数医生选择观察，让患者继续忍耐。
【目的】单间室膝关节置换术（UKA）比全膝关节置换术（TKA）更容易被翻修因为翻修为TKA不是一个复杂的过程。本研究的目的是根据翻修时的牛津膝关节评分（OKSs）和运动范围（ROM）来确定UKA翻修阈值是否低于TKA翻修。
【方法】回顾性分析1998年12月至2018年10月间完成的619例无菌性翻修病例。包括138例UKA翻修成TKA和481例初次TKA翻修。获取所有病人的年龄、体重指数、假体在位时间、OKS评分和ROM。
【结果】两组在人口特征和翻修时间上没有差异。无菌性TKA翻修的主要原因是212例松动(44%)，88例不稳定(18%)，69例磨损(14%)。UKA翻修诊断主要是50例(36%)的松动、50例(36%)的骨关节炎进展和17例(12%)的磨损。在最高48分中，UKAs翻修前的平均OKS为23分（SD 9.3），显著高于TKAs的19.2分（SD 9.8；p<0.001）。UKA病人在12个OKS问题中有9个在统计学上得分较高。UKA病例的术前平均ROM（114°, SD14.3°) 比TKAs（98°, SD25°); p<0.001）大。
【结论】翻修时平均UKA-OKSs和ROM明显优于TKA组。本研究表明，在我们的机构中，UKA和TKA在翻修时的术前OKS存在差异，表明存在翻修偏倚。
根据定义，单间室膝关节置换术(UKA)是一种比全膝关节置换术(TKA)更能保留骨量和韧带的治疗膝关节骨性关节炎(OA)的方法。在适当的患者群体中，UKA有以下优点：更好的运动范围(ROM)、更快的恢复、更好的运动学步态、更少的不良反应和更好的功能结果。直到2008年，UKA的影响一直在增长，并且从那时起一直保持相对稳定的影响力。在年轻男性群体中选择UKA最近变得更加普遍。
UKA的最佳结果来自开展此项手术多（高使用率）的外科医生，这些医生每年进行超过20%的UKA手术。据称，使用量比总量更重要。Hamilton等人显示，在高使用率（手术多）外科医生手下，假体10年生存率为94%。另一项研究发现，在5年和10年的随访中，假体生存率分别为95.3%和91.3%。尽管有这些良好的结果，仍有可能发生失败，但应该根据失败的原因进行控制。UKA最常见的失败原因是无菌性松动和OA进展。早期的失败通常是由无菌性松动引起的，而OA的进展更经常发生在中后期的失败中。在大多数注册表数据库中，UKA的翻修率比TKA高出2~3倍。在瑞典的膝关节置换手术注册库中，当比较UKA和TKA的翻修原因时，翻修原因为“其他”的选项时UKA是TKA的两倍，这导致一些人猜测，UKA比TKA有更高的翻修率仅仅是因为UKA翻修为初级TKA易于进行。本研究的目的是确定UKA与TKA相比是否存在较低的翻修阈值。为了验证这一假设，我们在本机构对UKA和TKA的无菌翻修中调查了其翻修前的牛津膝关节评分(OKS)和ROM，以比较两组翻修。
我们回顾性回顾了1998年12月至2018年10月期间在我们机构进行的619例无菌膝关节翻修术。这包括138个UKA翻修和481个TKA翻修。只有当患者是初次翻修，在翻修前完成了OKS，并且排除因感染而翻修时，才被纳入。感染病例被排除在外是因为他们的翻修手术不是选择性的。
研究组的人口学详细信息如表Ⅰ所示，表明两组之间没有显著差异，包括手术操作时间。所有翻修手术中的84例UKA(61%)和75例TKA(16%)是在我们机构进行的首次关节置换术。大多数TKA在初次关节置换时行髌骨表面成形术。
表Ⅰ 两个研究组人口学特征。
总体来看，每组中各有48%的病例(66个UKA和233个TKA）在初次手术后48个月内进行了翻修，对于这些早期翻修病例（即66个UKA和233个TKA），40%(26个UKA和94个TKA)是因为因假体松动进行了翻修。对于48个月以上的的假体翻修，47% (n = 34)的UKA是因关节炎进展而翻修，48%(n = 119)的TKA是因松动而翻修。
在本研究中，我们选择比较的主要结果指标是翻修前的OKS和ROM，所有膝关节指标均可提供。OKS是一种经过验证和可重复使用的患者报告结果测量(PROM)，以0到48的范围表示，48是最好的分数。在新西兰关节注册库，它已用于评估PROM与髋关节和膝关节早期翻修率之间的关系。外科医生在术前用角度仪测量ROM。为了确定两个研究组之间是否存在显著差异，我们比较了翻修时得分的平均值和分布。作为次要结果，我们比较了翻修的原因以及哪些组件进行了翻修，以查看这些因素在组间的差异以及它们是否与OKS相关。
描述性统计，包括分类变量的频率和连续或间隔变量的集中趋势(平均值、范围、标准差和中位数)的度量，用来总结数据。当预期频数小于5时，通过使用卡方检验或Fisher精确检验进行推理统计分析，进行分类结果组间的比较。对于连续或间隔结果数据，根据所考虑数据的性质，使用参数(独立样本t检验)或非参数(Mann- Whitney U检验)检验进行两组间的比较。p值< 0.05具有统计学意义。所有统计分析均使用SPSS v. 26 (IBM, Armonk, New York, USA)进行。
表Ⅱ总结了主要的结果指标。平均ROM和平均OKS有显著差异，且在翻修时UKA中优于TKA。平均伸膝(p = 0.016，独立样本t检验)和屈膝(p < 0.001，独立样本t检验)的差异有显著性。两组间OKS的分布也不同，56%(n = 77)的UKA病例评分在20分以上，只有40%(n = 192)的TKA病例评分在20分以上。
表Ⅱ UKA和TKA翻修时参数研究。
图1显示了两组中OKS的不同分布。UKA患者在12个OKS问题中的9个问题的得分在统计学上更好，但疼痛(p = 0.411，独立样本t检验)、行走(p = 0.202，独立样本t检验)和由坐到站(p = 0.436，独立样本t检验)问题没有显著差异。UKA患者超过明显超过TKA患者的问题是“你是否觉得你的膝盖可能突然'垮掉’或让你失望?”(p < 0.001，独立样本t检验)。
图1 UKA和TKA患者翻修前Oxford膝关节评分分布比较
UKA组最常见的翻修原因是松动(36%，n = 50)和骨关节炎进展(36%，n = 50)。关节炎的进展发生在对侧关节间隙，而不是髌股关节，但大多数UKA在翻修时确实进行了髌骨表面成形。TKA翻修最常见的原因是松动(44%，n = 212)和不稳定(18%，n = 88)。两组的适应症及其相对翻修频率列于表Ⅲ。
表Ⅲ UKA和TKA研究组无菌翻修适应症。
UKA更有可能对所有组件进行翻修并转换为TKA。总共有128个(93%)UKA是完全翻修。在UKA组有10个是聚乙烯垫片替换：4个是由于磨损，6个是由于其他原因。59例(12%)TKA患者完全翻修，422例(88%)没有完全翻修。在TKA中，有76个聚乙烯垫片替换(34个磨损)；5个膝关节脱位；91例TKA对髌骨假体进行了翻修；53例TKA采用胫骨假体保留翻修股骨假体；62例TKA需要胫骨假体和垫片翻修但股骨假体保留。完全翻修在UKA组中更为常见，而部分翻修在TKA组中更为常见。在59例完全TKA翻修中，平均OKS仅为17(0至37)，翻修前ROM为88˚(20˚至130˚)。TKA部分翻修的病例术前平均OKS值为19.6(2至48)，平均ROM为99˚(20˚至140˚)，也明显低于UKA组(p < 0.001，独立样本t检验)。
根据假设，与TKA相比外科医生对UKA的翻修阈值更低。我们的目的是通过比较我们机构的无菌UKA和TKA翻修病例的翻修前OKS和ROM数据来研究这一理论，评估它们以确定是否有明显差异。
这项研究和其他研究一样发现UKA和TKA的翻修原因不同。对于UKA来说，松动、关节炎进展和磨损是最常见的原因。而对于TKA来说，松动、不稳定和骨溶解/磨损是最常见的原因。当比较这些时，我们排除了感染作为翻修的原因，是因为感染本身导致必须手术，而不是疼痛和功能受限作为推荐手术的依据。
在翻修前，UKA病例的ROM和OKS平均分均优于TKA病例。平均OKS值差4分，ROM值差16˚。此外，只有40%的TKA翻修前的OKS值高于20分，而56%的UKA病例的OKS值高于20分。在TKA组的12个OKS问题中，有9个问题在翻修前取得明显更糟的分数。有一点需要注意，当外科医生和患者决定完全翻修UKA时，其评分优于TKA评分，即使那样TKA也只是部分翻修。这些发现都支持UKA有较低的翻修阈值和偏见。
我们认识到统计学上的显著差异并不总是代表有临床差异。在本研究中，我们使用OKS通过比较两组的平均分来确定翻修的阈值。Murray等人提出OKS的最小临床重要差异(MCID)可以低至2分。事实上，MCID并没有很好的被定义，但是一些作者已经使用SD（标准差）的一半将MCID从3到5分排序，因为SD（标准差）的范围可以从6到10分。当比较一个组内的OKS时，MCID被报道为5分。这反映了患者认为结果测量的阈值有临床意义。MCID最适合作为个体的经验基准，而不是总体的综合经验，因为每个个体都有很大程度的差异，而这可能不会被总体的平均值所反映。Copay等人阐明了使用MCID进行组间比较的危险性。例如，两个群体可能具有相似的均值，但个体PROMs（患者报告结果测量得分）的显著差异导致该组中的某些人实际上并未经历MCID。
考虑到MCID的局限性，我们认为我们的研究显示了OKS均值和中位数的4点差异，结合ROM数据，显示了UKA与TKA在翻修前状态上有显著临床差异。此外，我们发现UKA翻修与完全TKA翻修之间存在6点差异，UKA翻修与部分TKA翻修之间存在3点差异。Neufeld和Masri证实，OKS评分高于32分与不需要手术高度相关，在我们的研究中，22%(n = 31)的UKA病例的评分在这个范围内，而TKA的病例仅为13%(n = 63)。这是较低阈值来翻修UKA的进一步证据。这被称为对UKA的翻修偏见。
作为一个高使用率（病人多）的中心，我们进行了大量的UKA，我们的结果实际上可能代表了最好的情况。我们的宗旨是只有在确定了病人主诉的明确原因后才进行翻修。然而，我们的结果表明，我们的UKA翻修阈值明显低于TKA翻修阈值。在病人少的UKA中心重复这项研究可能会在翻修前的OKS中产生更大的差异。
有几篇论文研究了UKA和TKA的翻修偏见案例，但没有使用OKS。在国家关节注册库中，UKA的翻修率比TKA高出2至3倍。只看翻修率意味着UKA不尽如人意，但如果这些翻修率因偏见而被夸大，所以UKA的好处就不那么明显了。例如，在新西兰关节注册库，得分低于20分的病例中，UKA有60%的几率进行翻修，而得分相同的TKA只有10%的几率进行翻修，尽管翻修率较高，但UKA包含 30% 以上的优秀结果案例，而 TKA包含 60% 以上的不良结果。这意味着，有一些UKA，其分数在TKA中被认为是成功的，仍被进行翻修。这表明新西兰关节注册库存在翻修偏倚，翻修阈值较低。
综上所述，尽管当翻修原因不同时很难比较各组的PROMs（患者报告结果测量得分），但我们假设存在翻修UKA的偏见。在TKA中，最常见的翻修原因是松动和不稳定，而在UKA中是松动和进行性关节炎。在翻修时，UKA OKS得分的平均分显著优于TKA，在12个独立的OKS问题中有9个问题显著优于TKA。UKA翻修前ROM也明显更好。患者和外科医生选择翻修评分优于TKA的UKA。这些结果表明，尽管事实上在我们的机构中承担了很大一部分UKA手术，但仍存在UKA翻修阈值低于TKA（翻修偏见）。
即使是在UKA使用率高的中心，UKA比TKA更容易翻修（UKA仍存在翻修偏见）。
UKA的术前牛津膝关节评分和活动范围优于TKA。
松动是TKA翻修的最常见原因，而松动和关节炎进展是UKA的主要原因。
杨振国，男，中共党员，医学博士，山东中医药大学第二附属医院硕士研究生导师、副主任医师、骨科副主任。
学术任职：
中国中西医结合学会骨科专业委员会青年委员、
中国中医药研究促进会骨伤科分会关节专业委员会委员、
山东中医药大学欧美同学会副会长、
山东省医学会骨科分会委员、
山东中西医结合学会骨科专业委员会副主任委员、
山东中西医结合学会疼痛专业委员会副主任委员、
山东中西医结合学会老年骨与关节病预防控制专业委员会副主任委员、
山东省医学会运动医疗分会委员、
山东省康复医学会骨与关节分会委员、
山东省医师协会保髋专业委员会委员、
山东省老年医学研究会骨科专业委员会委员、
SICOT中国部数字骨科学会山东省分会第一届委员；
学习经历：曾于德国骨科医院、上海复旦大学附属华山医院、上海交通大学附属第六人民医院进修学习。
专业擅长：主要从事骨关节疾病的诊疗工作。擅长髋、膝关节置换手术；膝关节半月板损伤、前后交叉韧带损伤、肩袖损伤、肩峰下撞击症、粘连性关节囊炎、踝关节不稳、踝关节撞击症等疾病的关节镜下修复、重建手术；现有著作2部；参与国家级课题2项，承担省级课题1项，发表SCI论文1篇，国家级核心期刊论文12篇。
张峻，医学博士，内蒙古医科大学附属医院骨科副主任医师。博士毕业于解放军总医院。
专业擅长：擅长髋、膝关节周围骨折和人工关节置换术。涉及病种包括股骨头坏死，髋关节发育不良，膝关节骨关节炎的阶梯治疗和下肢畸形的矫正治疗。
柳剑，北京大学临床医学博士，北京积水潭医院矫形骨科副主任医师，中国老年保健协会骨关节保护与健康分会常务委员兼秘书，中国研究型医院协会关节外科专业委员会膝关节保护与矫形学组委员兼秘书，中国老年学和老年医学学会老年骨科分会保膝学组第一届委员会秘书委员。具有多年膝关节骨性关节炎阶梯治疗的经验，曾赴牛津大学学习单髁置换的相关理论。对于膝关节周围截骨术，单髁置换术有较为深刻的理解。擅长膝关节周围截骨术，单髁置换术，全膝关节置换术。多次在会议中演讲膝关节骨关节炎阶梯治疗的相关内容。致力于推广阶梯治疗的理念，传播AO的标准截骨技术理论，牛津的单髁置换技术理论。受到广大骨科同道的好评。
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