踝关节外侧副韧带损伤，这样检查才专业

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踝关节损伤是一种常见的运动性损伤，发生率约占肌肉骨骼系统损伤的25%，且以外侧副韧带（LCL）损伤最为常见。其发生原因多为间接外力，如果未对病情严重者进行及时治疗，则极易导致患者反复扭伤，更为严重者会对踝关节功能产生影响。因此，对患者损伤进行早期明确诊治具有非常重要的意义。本文将重点讲解踝关节外侧副韧带损伤的诊断技巧，帮助临床医生提高诊断正确率。

一、解剖

外侧副韧带复合体：

• 距腓前韧带(ATFL)：扁平，和外侧关节囊融合一起，起于腓骨前方，止于距骨体前方

• 跟腓韧带(CFL)：索状，起于外踝远端前缘，止于跟骨

• 距腓后韧带(PTFL)：起于外踝内表面，止于距骨内后方

其中ATFL单独损伤占80％左右，而ATFL合并CFL损伤占20％左右。

踝关节外侧副韧带示意图与解剖图

二、损伤机制

旋后损伤：距腓前韧带、跟腓韧带

内翻伤：跟腓韧带

三、损伤分级

• I度，韧带拉伤，无肉眼可见的韧带断裂，很少岀现肿胀或压痛，也无功能丧失的表现;

• Ⅱ度，韧带有部分肉眼可见的断裂，有中度疼痛、肿胀和压痛，以及轻微的关节功能损害;

• Ⅲ度，韧带完全撕裂，失去其完整性，伴有明显的肿胀出血和压痛，同时有明显的功能丧失和关节不稳的表现。

四、临床检查

体格检查

前抽屉试验

病人坐位，膝关节屈膝，小腿末端悬空，检查者一手固定胫骨，另一手在足跟后方将足推向前。

或者病人仰卧位或坐位，膝关节弯曲60-90度，足跟固定在地面，检查者在胫骨远端施加向后的压力。

阳性预示距腓前韧带断裂。

内翻应力试验

固定踝关节近端，对踝关节远端施以内翻应力，评估距骨倾斜角。

与对侧对比，＞5°为可疑阳性，＞10°为阳性；或单侧大于15°为阳性。

阳性预示跟腓韧带断裂。

影像学检查

应力位下X线片

常见的踝关节运动损伤X片

X线片检查阴性，但MRI显示距腓前韧带与跟腓韧带撕裂

优点：

• 检查首选X线片，经济、简便；

• 通过判断距骨倾斜程度来判断损伤程度。

缺点：

• 对软组织显示欠佳，特别是维持关节稳定性最重要的韧带结构。

MRI

图1 20°斜位显示距腓前韧带(ATFL)最佳；图2 ATFL扫描方位线

不同距腓前韧带损伤的MRI图像表现：（A）距腓前韧带增粗，水肿；（B）距腓前韧带撕裂；（C）距腓前韧带断裂；（D）距腓前韧带损伤伴撕脱性骨折。

图3 -15°斜位显示跟腓韧带(CFI)最佳；图4 CFL扫描方位线

跟腓韧带急性完全撕裂

图5冠状位显示距腓后韧带(PTFL)最佳；图6 PTFL扫描方位线

距腓后韧带部分撕裂

诊断分级：

• Ⅰ级：无损伤；

• Ⅱ级：韧带挫伤，纹理连续性尚好，韧带增厚，回声减低，周围组织可有水肿；

• Ⅲ级：韧带形态不完整，纹理连续性变薄或部分中断，韧带增粗，信号增高；

• Ⅳ级：韧带连续性完全中断，可伴有撕脱性骨折，韧带增粗， 局部或弥漫性信号增高。

优点：

• 对软组织分辨率高，可清晰观察韧带损伤类型；

• 能良好显示软骨损伤、骨挫伤，显示复合损伤整体状况。

缺点：

• 无法精准明确骨折和关节软骨损伤是否中断；

• 因踝关节韧带走行复杂，检查效率不高；

• 昂贵、费时。

高频超声

图1a：距腓前韧带损伤、部分撕裂；图1b：距腓前韧带完全撕裂，残端增粗，前外间隙见大量积液

图2a：跟腓韧带损伤、部分撕裂；图2b：跟腓韧带损伤、完全断裂

图3a：正常距腓前韧带：超声图像呈倒三角形均匀低回声结构；图3b：正常跟腓韧带：超声图像上细下宽呈中等回声较致密丝状结构

图4a：超声图像上距腓前韧带部分撕裂；图4b：超声图像上跟腓韧带完全撕裂

诊断分级：

• 挫伤：声影像提示结构完整，韧带增厚肿胀；

• 部分撕裂：有肿胀情况存于韧带，有持续性中断的一些纤维，或者纤维局部变薄。动态扫描提示韧带张力明显减弱，外翻或者内翻情况下韧带变薄增长，弹性减弱；
  

• 完全撕裂：完全持续中断的韧带且断端分离,动态扫描提示，无韧带张力或者裂口增加，外翻或者内翻情形下，韧带移动至另一端，无任何弹性且存有松弛的关节。

优点：

• 成本低、操作方便、无创；

• 清晰显示皮下组织各层细微结构，有利于观察肌骨组织病变；

• 任意切面检查，依据韧带走行追踪韧带全程，对韧带损伤位置进行明确，动态观察韧带张力及形态改变。

缺点：

• 与 MRI 相比软组织分辨率较低；

• 依赖于专业技术操作。

关节镜检查

优点：

• 直接观察外踝和后足的结构(如距下关节、距腓前韧带、跟腓韧带等)，评估韧带的完整性，帮助术者确定手术方案。

缺点：

• 有创，可能引起一些并发症，如神经损伤、感染等。

通常被认为是诊断韧带损伤的金标准，目前多同时用于韧带损伤的治疗。

参考文献：

[1]董相宇等.MRI和高频超声对踝关节外侧副韧带 损伤的诊断价值比较[J].现代医用影像学,2015,24(2)

[2]尹桂彬.MRI与高频超声对踝关节外侧副韧带损伤的诊断价值对比研究[J].中国伤残医学,2021,29(3)

[3]梁智博,尤壮志.X线片检查阴性踝关节外侧副韧带损伤的MRI分析[J].中国骨与关节损伤,2018,02(33):202-203

[4]陶辉等.MRI双斜位扫描与常规位扫描显示踝关节外侧韧带的对比研究[J].赣南医学院学报,2015,35(6):867-869

[5]魏伟强.踝关节外侧韧带损伤.网络来源：https://wenku.baidu.com/view/941e208e720abb68a98271fe910ef12d2af9a9de.html?fixfr=IjqYDl5AtUhH9xyGT14jhg%253D%253D-wk_go_search-searchc