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全膝关节置换术(TKA)伸肌机制失效可表现为股四头肌腱断裂、髌骨骨折或髌骨肌腱断裂。
组件旋转不良、关节线过高和先前的侧位松脱是导致TKA伸肌机制失效的一些危险因素。
股四头肌腱局部断裂及无移位髌骨骨折可采用保守治疗。
TKA中伸肌机制失效伴有伸肌机制功能中断应采用手术治疗，因为它与功能不良和伸肌滞后有关。
髌骨或股四头肌腱断裂的急性修复由于再断裂的高风险，建议加强。
慢性伸肌断裂的修复失败率高，必须重建。可采用自体移植物、异体移植物或合成移植物进行重建。
在手术暴露僵硬的膝关节期间，可能会发生伸肌机构故障。进行内侧髌旁关节切开术时，重要的是要在胫骨结节内侧留一个骨膜组织套管，并小心剥离最多 40% 的胫骨结节，以降低插入时髌腱撕脱的风险。这也有助于在关节切开术关闭期间进行令人满意的修复。如果膝关节在术前僵硬且难以进入，我们的常规做法是考虑进行胫骨嵴截骨以避免术中伸肌机制断裂。
有证据表明，先前膝关节外侧松解增加了TKA中伸肌机制失效的风险。这是由于损伤到膝上外侧动脉的血液供应受到损害。在进行外侧松解时，应尽量保持髌骨外侧。
TKA中通常采用侧位松解来改善髌骨追踪。髌骨追踪可以在术中使用“无拇指测试”进行评估。正确定位TKA组件将减少侧向释放的需要。股骨组件的内侧化、过度外翻和内旋、胫骨组件的内旋、髌骨按钮的侧化和髌股关节的过度填塞都可能导致髌骨对位对线不良，需要外侧松解。
现代TKA植入物的一些设计变化，如内侧偏置髌骨按钮、穹顶状髌骨组件、更薄的滑车翼缘和旋转平台胫骨插入物，改善了TKA中髌骨的轨迹，减少了侧位松解的需要。
膝上外侧动脉的损伤也可能发生在伸展性近端暴露，如V-Y弯下。可以使用股四头肌剪断或胫骨嵴截骨术来改善暴露，同时避免损伤膝外侧上动脉。
组件错位会增加伸肌机制受力，增加伸肌机制断裂的风险。胫骨组件过度内旋使胫骨结节向外侧移位。因此，这增加了q角，导致髌骨轨迹异常，导致髌骨和伸肌机制受到更高的应力。同样，股骨假体的内部旋转、股骨假体的内侧化和髌骨按钮的偏侧化导致髌骨在其外侧关节突上运动，导致伸肌机制受力增加。在TKA重建伸肌机制前，CT扫描有助于评估组件旋转轮廓。
在超过36%的翻修TKA中，关节线抬高超过5毫米。Partington等报道称，在79%的翻修TKA中，关节线被抬高，临床结果恶化，关节线抬高超过8毫米。一项经验证的肌肉骨骼模型的生物力学研究表明，在爬楼梯时，关节线抬高10毫米可使髌股关节接触力增加体重的60%，关节线抬高15毫米可使髌股关节接触力增加90%。
翻修TKA时，可能有股骨骨丢失。股骨骨丢失应根据其大小采用聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥或增强体修复关节线。股骨假体尺寸过小以适应股骨骨丢失将导致关节抬高，必须避免。Vince等人所描述的重建胫骨平台、稳定屈曲膝关节和最终稳定伸直膝关节的三步法是一种有价值的技术，可以确保正确的关节线位置。
术中有几个有用的解剖标志，包括腓骨头、胫骨结节、外上髁和内上髁然而，使用这些标志的测量是可变的，这对这些方法的使用产生了负面影响。Okzurt等人在一项尸体研究中描述了在翻修TKA手术中使用经外髁宽度和内上髁和外上髁来确定关节线的解剖位置的不同比例。这种方法的局限性是它只适用于完整的上髁。
关节线应尽可能恢复，可接受的最大关节线高度为4 毫米。术前计划使用对侧膝关节X线片可以帮助外科医生术前确定准确的本地关节线在TKA中，关节线位置可以在膝关节侧位片上使用Figgie’s方法测量：从胫骨上侧面到胫骨结节顶部的距离，Porteous等人利用股骨假体最远端与胫骨结节顶部的距离对该方法进行了改进。如果在TKA重建失败的伸肌机制前发现关节线过高，也应进行翻修TKA，以恢复关节线，防止失败或复发。
部分断裂、伸肌滞后小于20°和无移位且伸肌机制功能完整的髌骨骨折可采用延长夹板或石膏保守治疗6周。对于老年、需求较低的患者，保守治疗也可以接受。但是，由于保守治疗常导致伸肌滞后和行走困难，因此，对于活动较多的患者，建议采用手术治疗。手术治疗将取决于破坏的位置和它是急性或慢性破坏。
1、髌骨肌腱断裂
髌骨肌腱断裂最常发生在胫骨结节的插入处撕脱。中间物质撕裂不太常见。急性髌骨肌腱断裂可发生在手术中，暴露在僵硬的膝盖或外伤后。
对于胫骨结节撕脱，可采用钻孔或缝合锚钉直接修复，对于中间物质撕裂可采用端到端修复。然而，这两种病例的再破裂率都很高，建议采用植骨片增强术。髌骨肌腱的修复通常是笨重的，实现一个无张力的伤口闭合可能是困难的。在这些病例中，可能需要旋转软组织瓣。
TKA术后髌骨肌腱断裂的处理。
2、髌骨骨折
TKA后髌骨骨折主要发生在髌骨表面置换。TKA术后未表面置换髌骨中仅有0.05%出现骨折。Ortiguera和Berry根据三个主要标准对TKA后髌骨骨折进行分类：指征机制的完整性、髌骨假体的固定和骨材的质量。
1型骨折(固定良好的组件和完整的伸肌机制)可以用伸展夹板保守治疗，有很好的效果。2型骨折与稳定或疏松的内固定引起的伸肌机制破坏有关，应进行手术治疗。3型骨折与髌骨成分疏松有关，但伸肌机制完整。无症状3型骨折可以保守治疗。如果有症状，治疗方案将取决于髌骨储备。如果有足够的骨量，骨折可以被固定，髌骨组件可以被移除或修正。如果髌骨骨质量较差，则需要部分或全髌骨切除术。其余的伸肌机制向远端推进并修复。髌骨切除术能很好地缓解疼痛，但常常使患者存在残余伸肌滞后和功能不理想的结果。
TKA术后髌骨骨折的处理。
3、股四头肌肌腱断裂
完全性股四头肌腱断裂和伸肌滞后超过20°的应进行手术治疗。TKA后急性股四头肌腱断裂可以直接修复，但也有较高的并发症发生率。Dobbs等人的一项研究显示，TKA术后四头肌腱断裂一期修复的并发症率为42.3%，60%的完全性四头肌腱断裂患者一期修复后预后不理想。由于单纯一期修复的并发症发生率高，该研究团队推荐在所有四头肌腱手术修复中采用植骨增强术。
TKA术后股四头肌腱断裂的处理。
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