最新综述：关节镜治疗肩关节前向不稳定，干货满满！

肩关节前向不稳定是最常见的肩关节不稳的类型，人们一生中出现创伤性前脱位的概率约为2%。它可导致严重的功能障碍，并且降低生活质量。这与各类解剖结构的损伤有关，包括肩胛盂处的盂唇撕裂、盂肱韧带拉伸或撕裂、肩胛带的动态控制薄弱、肩袖撕裂、肩胛盂边缘和肱骨头的骨损伤。用关节镜方法修复关节囊韧带复合体以及盂唇中出现的病损，可以使盂肱关节的生物力学得到有效恢复。

之前，鉴于开放性修复手术的高成功率，它被认为是治疗肩关节不稳定的金标准。然而，关节镜手术取得的最新进展表明，如果处理得当，肩关节不稳的关节镜修复成功率堪比开放式修复手术。采用缝合锚钉固定的关节囊折叠术的失败率在5%~11%，堪比开放性修复手术。

与开放性修复手术相比，关节镜修复有下列几项优势：术后并发症和疼痛减少、住院时间缩短、关节活动度增加、盂肱关节的探查更为全面、对周围软组织的损伤更少（包括肩胛下肌腱）。但是，针对某些情况的前向不稳修复，尤其是有着严重骨缺损的患者，则更适合采用开放性手术方式。

能够用关节镜手术成功治疗肩关节前向不稳的关键在于：首先应明确病损类型是否适合进行关节镜修复，然后需确保关节囊盂唇结构得到了充分修复，并与肩胛盂处保持张力。

非手术疗法

肩关节前向不稳定的非手术疗法包括依据不稳定的程度与机制特别制订的物理疗法。

一、急性肩关节脱位：

• 首先应立即进行肩关节复位，最好由有经验的人员操作以避免出现二次损伤。如果对于损伤程度存在疑问，应推迟治疗，直到影像学检查排除严重骨折的可能性。

• 复位后的治疗包括短期的肩部固定和渐进的物理治疗。近期的研究表明，疼痛得到控制后便无须再进行肩部固定，通常为1~3周，其中尤为重要的是肩部的固定位置。

• 经证明，将肩部固定在外旋10°~20°的位置可以取得较好的疗效。但是，也有一些学者对这一结论提出了异议。

二、慢性不稳肩关节脱位：

• 物理治疗包括最初的相对静止阶段（包括避免进行增加疼痛或不稳定感的活动）、抗炎药物、持续6个月的渐进式训练（着重进行活动度的早期恢复和肩关节动态稳定结构的强化）。
• 力量练习应从等长运动开始，随后进行等张运动以及以肩袖、三角肌和肩胛胸肌为主的轻抗阻练习。
• 可继续从事体育运动的标准包括：体格检查证明患者的患侧肩与对侧肩相比已达到完全活动度和肌力，进行刺激性试验时患者不出现疼痛与不稳定症状。

手术治疗

一、适应症及禁忌症：

• 患者年龄，年龄因素被认为是决定未来是否复发脱位的最重要的预后指标，年龄在20岁以下的患者，复发率高达95%。

• 活动量水平，症状以及经物理治疗失败，活动需求量高以及从事手臂过顶运动的患者也是可能出现脱位复发的高危人群，建议对此类患者采取手术治疗。

• 其他需要手术修复的指征有：需要尽早返回从事体力工作的、休息时有症状出现或症状干扰到日常生活的、复发性半脱位和脱位患者。

• 如果患者的关节盂骨缺损度较大（超过20%~25%）或有较大的Hill-Sachs损伤，则不建议采用关节镜修复方法。

• 其他关节镜修复的禁忌证包括：有严重的软组织损伤（如韧带和肌腱断裂）、HAGL损伤，然而这些罕见不稳定的损伤类型已经采用关节镜技术治疗过。

针对前方盂缘有骨缺损的情况，采用何种疗法一直存在争议。一些研究证明，关节盂呈现倒梨形状时，提示骨缺损度至少为25%，如果对患者采取关节镜修复疗法，失败率为67%~89%。但是，有研究表明，对于骨缺损达到30%的患者，关节镜手术的失败率为13.3%。相对于前侧关节盂骨折的患者，所有手术失败的患者病损均为慢性磨损型骨缺失，说明骨缺失患者可能更适合进行开放性骨移植手术。

二、手术技术现状：

• 在决定前向肩关节不稳的最佳治疗方案时，必须考虑到造成不稳的损伤类型。已经有多种关节镜修复技术被研发出来，成功率各不相同，包括U形钉关节囊缝合术、经肩胛盂缝合术、生物可吸收钉固定术、缝合锚钉固定术、关节囊热缝合术或者关节囊折叠缝合术。
• 目前，成功率最高的技术是缝合锚钉固定术联合关节囊折叠缝合。经证明，用于治疗前下盂唇损伤时，此种技术的成功率堪比开放性修复手术。有研究显示，对盂唇未受损的患者进行折叠缝合术，其效果堪比锚钉固定术，因而当出现关节囊扩张而盂唇完整的情况时，可避免锚钉置入。治疗前向不稳的患者时，此项操作通常在肩关节的后下象限进行，以便提供一个如Snyder和Romeo所命名的“平衡修复”（图1）。

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（图1：图为对一例复发性前向肩关节不稳的患者采用的“平衡”关节囊盂唇修复方法。在对最初的前下方关节囊盂唇结构的损伤进行修复后，对后方未受损的盂唇进行折叠缝合。）

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三、手术操作步骤与注意要点：

• 患者处于侧卧位，将需要进行手术的手臂用过顶牵引袖套悬吊起来。从标准的后入口插入关节镜并在邻近二头肌腱的肩袖间隙的上部由外向内建立一个前上方人口。在关节镜下对整个肩关节进行诊断性探查，明确所有存在的损伤。
• 如果存在Bankart损伤，则需在紧贴肩胛下肌腱上缘的肩袖间隔下部准备1个对准关节盂中部的入口，并且还需1个7点钟方向的后外侧入口。应通过前上方入口对前关节盂骨缺损（如果存在）进行评估。
• 将关节镜置于前上方或者后方入口，游离关节囊盂唇组织。联合使用剥离子、高速骨钻（反向）或者骨刨刀，以及锉刀来打磨清创肩胛颈和关节面，以做好充分的骨面准备，并让盂唇有足够的高度能够到达其损伤和愈合的位置。关节盂和盂唇的准备是决定性的一步，为了让盂唇有充分的移动度到达其在关节盂上的原本位置，准备肩胛颈前侧的骨面是为了有利于愈合。
• 通过置入可吸收缝合锚钉来将盂唇修复至关节盂。如果观察到盂唇愈合在向内侧偏移的位置上，这就是所谓ALPSA损伤，此类损伤的关节镜治疗效果较差，和非ALPSA撕裂的关节镜治疗相比，术后有较高的再脱位概率（手术步骤见图2-5）。

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（图2：用锉刀、刨刀将盂唇从肩胛颈的前方游离开。在准备阶段一定要注意保护关节盂的骨质）

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（图3：后续的修复从下方开始，使用各类关节囊盂唇修复器械。）

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（图4：修复需置入3~4枚锚钉，缝线需保持适当的张力。理论上，3枚锚钉都应在3点钟位置以下，且使得前下方关节囊盂唇组织有适当的张力）

• 成功进行修复的关键在于获得缝合锚钉在关节盂处的最佳固定位置。从通常的肩胛盂中部入口（紧贴于肩胛下肌腱上方进人盂肱关节的入口），很难在5点半位置以下的关节盂处找到缝合锚钉固定位置。要想将缝合锚钉固定在关节盂6点钟左右的位置，只能从7点钟位置的后外侧入口或者从前方置入，通常需用插入器经肩胛下肌做切口置入。

• 采用后外侧入口，在用18号脊髓穿刺针试探后，将锚钉器械通过经皮切口置入。之后，将锚钉置入器置于关节盂下部并钻孔。钻孔之前，可以用手术锤将锚钉置入器轻敲人钻孔位置，这样可以避免因置入器滑动而造成软骨磨损。
• 将第1个缝合锚钉在下方固定后，可使用多种现有可用的修复工具对关节囊盂唇进行修复。使用合适的套管，将弯钩置入最初的后侧入口，便可很容易地对下方组织进行修复。不管使用哪种器械，目标都是要由下到上地将关节囊和盂唇组织转位，需确保修复过程中关节囊组织的折叠度足够充分。
• 修复中需要进行多大程度的关节囊折叠仍旧是未知的，然而，通常来说，关节囊的折叠范围为5~10mm，具体的折叠程度应依据患者的关节不稳定性、移位程度以及麻醉下检查（EUA）测得的活动度而定。修复时，关节镜可以置于前上方入口或后方入口。但通过前上方入口观察前侧关节盂唇和关节囊，可视性更好。
• 临时的关节外牵引缝线（TOTS）可以有效辅助，帮助将盂唇固定在复位位置，再进行关节囊盂唇修复。随着缝合锚钉逐个置入且关节囊和盂唇逐步缝合修复，在关节镜下，牢固地将缝线打结，后来置入的锚钉之间要间隔5~7mm。应注意，关节盂上、下方向的骨长度约为30~35mm。在关节盂下部进行修复时，大约有15~20mm长度准备用于锚钉置入。因此，在关节孟这重要区域置入锚钉时，需仔细制订计划。
• 如果观察到关节囊过度松弛，可以行多重折叠缝合。经证明，此项操作在减缩关节囊体积方面，堪比开放手术的效果。操作过程中，对关节囊进行2次或以上的修复缝合来减少关节囊体积。如果认为最初的关节囊盂唇修复缝合后关节囊折叠的程度不够，那么这项操作将会有很大帮助。
• 前向不稳定患者通常会伴有下方和后方的盂唇撕裂，在后方置入缝合锚钉也有助于修复撕裂的盂唇。在此情况下，尤其是当不稳定的初始脱位方向为前向脱位时，针对后方的关节囊修复量可稍小一些（与前方的关节囊相比），以避免活动度受限。
• 有些人主张采用“平衡”修复的理念，目的是在前向不稳的修复过程中保持肩关节后侧的平衡。通过将缝合器从盂唇软骨交界处置入，将后方关节囊折叠缝合至未受损的盂唇上（见图5）。

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图5

• 有研究已经证实，未受损的盂唇的强度与缝合锚钉相似，并且可以作为不错的固定点。类似的技术（无须使用锚钉，将组织折叠缝合至未受损的盂唇上）也用于治疗不伴有盂唇损伤的多方向关节不稳。

• 对于真正的多向不稳患者，采用下方180°平衡修复可有效减少关节囊体积，并可取得可靠疗效。

• 如果存在Kim损伤或者后方盂唇损伤，应该采用缝合锚钉盂唇成形术，将后侧的关节囊朝头侧转位。

• 对于多向不稳患者，可依据松弛情况，判定是否需要对下方关节囊进行折叠缝合转位修复。

• 修复完成后，进行全方位活动度的检查。如果进行关节囊盂唇修复后，仍可见过度前移现象，可行肩袖间隙关闭术来提高前方稳定性。如果未发现后盂唇撕裂或Kim损伤，但仍可见松弛症状，那么也可进行后下方盂肱韧带的折叠缝合术（见图6）。

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图6

四、术后康复要点：

• 术后应将手臂摆放于中立旋转位置，于吊带中制动4~6周。

• 在此期间，患者可进行肩胛骨水平的90°~120前屈、30°外旋以及90°外展的活动。

• 6周后，患者可开始进行全范围的主动活动以及肩袖和肩胛稳定肌群的力量练习。

• 术后6个月时，患者可以进行完全无限制的活动。

• 重新开始体育运动之前，应对患者进行临床评价。

• 通过标准包括：达到完全活动度、力量完全恢复、刺激试验结果呈阴性。

参考文献：

[1] Paxinos A, Walton J, Tzannes A, Callanan M, Hayes K, Murrell GA.Advances in the management of traumatic anterior and atraumaticmultidirectional shoulder instability. Sports Med.2001;31(11):819-828.

[2] Arner JW, Peebles LA, Bradley JP, Provencher MT. AnteriorShoulder Instability Management: Indications, Techniques, andOutcomes. Arthroscopy. 2020;36(11):2791-2793.

[3] Hurley ET, Manjunath AK, Bloom DA, et al. Arthroscopic BankartRepair Versus Conservative Management for First-Time TraumaticAnterior Shoulder Instability: A Systematic Review andMeta-analysis. Arthroscopy. 2020;36(9):2526-2532.

[4] Potty AGR, Rodriguez HC. Editorial Commentary: Anterior ShoulderInstability in Adolescent Athletes: 'Slaying the Hydra' Isa Subtle Art. Arthroscopy. 2021;37(5):1434-1436.

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