本文主要从一个病例入手，提出一系列问题，骨科主任带你详细了解肩峰下撞击症的具体诊断、临床表现及治疗。
【诊疗流程】
自1972 年Neer 提出肩峰下撞击症的观点以来，肩峰下撞击被视为肩袖损伤的一个重要的原因。
肩峰下撞击分为原发性撞击和继发性撞击。
原发性撞击是指手臂在60°～120°之间上举时，肩袖尤其是冈上肌肌腱会和肩峰前缘发生撞击，次数多了就会造成肩袖损伤。
继发性撞击是指肩关节不稳定或过度的张力，无法维持肱骨头被下压的稳定功能，以致肱骨头上移而撞击到肩峰。
肩峰下撞击随着严重程度的增加分为3个阶段：
第1 阶段，肩袖水肿出血（被认为是可逆的）；
第2 阶段，肌腱炎和肩袖纤维化；
第3 阶段，肩袖全层撕裂。
早期的肩峰下撞击症由于肩袖出血、水肿与肩袖断裂的临床表现相似，易使诊断发生混淆。
患者男性，58 岁，羽毛球爱好者，右肩关节疼痛半年，抬肩时和上臂后旋时明显。既往身体健康，无外伤史及手术史。体格检查结果：肩关节无红肿，肩大结节区域轻度压痛，Neer 征（ ），Hawkins 征（ ），疼痛弧（ ），封闭试验（ ），Jobe 试验（ ）。
【问题1】 结合上述病史和查体，患者最应考虑什么诊断？
患者为中老年男性，肩关节疼痛半年，抬肩和上臂后旋时明显，有爱打羽毛球习惯，无外伤史。根据患者临床表现、年龄以及运动史，肩关节疼痛。
思路1：肩关节疾病常见疾病包括肩峰下撞击症、肩袖损伤、冻结肩、钙化性肌腱炎、肩锁关节炎，以及肩关节感染等。而肩峰下撞击症多发生于40 岁以上的患者，尤其是上肢过头运动多的患者，往往起病较急。
主任来点评：
肩峰下撞击症多发生于40 岁以上的人群，尤其是上肢过头运动多的患者。
肩峰下撞击症主要表现为肩峰下疼痛，以肩关节过度前屈疼痛或肩关节前屈90°时极度内旋疼痛明显。前者是由冈上肌与肩峰前外缘撞击造成，后者是由大结节与肩峰前外缘撞击造成。
典型的肩峰下撞击引起的疼痛多发生在肩关节的前方或前外侧。不适感通常在反复或过头动作后加重，并且普遍有夜间痛。
主任来点评：
肩峰下撞击症的临床表现
1.肩峰下前方或前外侧疼痛。
2.前屈疼痛或肩关节前屈90°时极度内旋疼痛明显。
3.疼痛反复或过头动作后加重。
4.伴随夜间痛。
思路2：肩峰下撞击症临床的主要检查有疼痛弧，Neer 征（图1），Hawkins 征（图2）以及撞击封闭试验。
疼痛弧是指当患臂上举60°～120°范围出现疼痛或症状加重，疼痛弧仅在部分患者中存在。
Neer 试验包括两部分，一为患者在肩胛骨平面保持手臂内旋，做肩关节上举动作的过程中诱发疼痛；二为将手臂外旋，然后做上举动作，则不能诱发疼痛或疼痛减轻。同时符合上述两部分表现即为Neer 试验阳性。
Hawkins 试验是让患者肩前屈90°，屈肘90°，内旋肩关节诱发疼痛，即为阳性。
撞击封闭试验是以1%利多卡因10ml 沿肩峰下面注入肩峰下滑囊，若注射前、后均无肩关节运动障碍，注射后肩痛症状得到暂时性完全消失，则撞击症可以确立，如注射后疼痛仅有部分缓解，且仍存在关节功能障碍，则“冻结肩”的可能性较大，本方法对非撞击症引起的肩痛症可以作出鉴别。
图1 Neer征
图2 Hawkins征
主任来点评：
肩峰下撞击症的体征
1.疼痛弧。2.Neer 征、Hawkins 征阳性。3.撞击封闭试验阳性。
【问题2】 此患者右肩关节疼痛半年，抬肩时和上臂后旋时明显，无外伤史及手术史。能否排除右肩峰下撞击症？为进一步明确诊断，需完善何种检查？
思路：影像学检查。
（1）X 线片：是其首选的检查手段。
除了传统的肩部正侧位X线片，可见肱骨大结节及相应肩峰下有骨硬化或骨刺形成外，最有帮助的就是肩胛骨的侧位像（scapular Y-view，或称outlet view），以及肩关节正面的30°向下投射影像（caudleview）。两者均可清楚地看到肩峰的骨骼构造以及骨刺向前下方突出的情形。
Bigliani 等研究了140 余具尸体标本，对肩峰的形态进行了描述（图3），在outlet view 位上，将肩峰的形态分成三型：Ⅰ型为平坦型，占所有标本的17%；Ⅱ型为弧型，占所有标本的43%；Ⅲ型为钩型，占所有标本的40%。其中70%都存在肩袖损伤。
图3 Bigliani肩峰形态学
主任来点评：
肩峰下撞击症的X 线检查：
1.正位 Y 位，最有帮助的是Y 位。
2.正位可见肱骨大结节及相应肩峰下有骨硬化或骨刺形成。
3.Y 位可清楚地看到肩峰的骨骼构造以及骨刺向前下方突出的情形。
本例患者X 线检查肩峰下骨硬化，大结节增生，BiglianiⅢ型肩峰。
（2）CT：可从冠状和矢状面揭示骨的微小病灶，分辨率高，三维CT 可以对肩峰的形态更进一步的分析和有助于术前计划，但对肩袖的损伤较MRI 欠敏感。
（3）MRI：是本病最敏感、最早期的检查方法，可以鉴别肩峰下滑囊炎和肩袖损伤的范围和程度，可以发现不同程度的骨髓水肿及关节内积液。
主任来点评：
MRI 是本病最敏感、最早期的检查方法，可以鉴别肩峰下滑囊炎和肩袖损伤的范围和程度。
本例患者MRI 显示右肩峰骨赘增生，肩峰下滑囊增生，肩峰下积液，肩袖浅表损伤。
【问题3】结合问诊、查体及上述检查，患者确诊右肩峰下撞击症。该患者需要采取什么治疗方法？
思路1：非手术治疗。大多数患有撞击综合征的患者通常可进行非手术治疗。治疗措施包括正规的物理治疗、行为修正、抗炎治疗及在肩峰下注射糖皮质激素。但是，对Ⅲ型肩峰的肩峰下撞击患者，非手术治疗的效果要比具有平坦的Ⅰ型肩峰的患者差。通过熟练康复师的系统康复训练，大多数患者可获得满意的疗效。
主任来点评：
非手术治疗包括正规的物理治疗、行为修正、抗炎治疗及在肩峰下注射糖皮质激素。
思路2：手术治疗。
适应证：确定是原发性肩峰撞击症；疼痛经保守治疗无效时；有肩袖撕裂需要缝合时。
禁忌证：继发性肩峰撞击症或关节内撞击症；无明显解剖构造异常；大型无法缝合的肩袖撕裂合并三角肌功能不良时，要考虑保留喙肩韧带。
手术主要是行肩峰下减压，切除肩峰前外侧角的增生骨刺，使Ⅲ型及Ⅱ型肩峰修整成Ⅰ型肩峰，同时行肩峰下滑囊清理。
在整个过程中，截骨面应该平滑，并且要防止三角肌在止点被剥离。
同时，术中要仔细探查有无肩袖损伤，若有则需要一并处理。
最近也有学者认为不需要达到完全平整的肩峰下缘，以免造成向上的不稳定，只需修平前外缘不至于撞击到肩袖附着处即可。
主任来点评：
手术主要是行肩峰下减压，切除肩峰前外侧角的增生骨刺，使III 型及II 型肩峰修整成I 型肩峰，同时做滑囊清理，对合并的肩袖损伤需一并处理。
本文来自：《骨科学》，作者裴福兴、陈安民
本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。
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