距骨骨软骨损伤的诊断和治疗

作者：米琨¹，钟诚凡²

来源：1.广西国际壮医医院 2.广东省高州市人民医院

距骨骨软骨损伤（Osteoehondral lesions of the talus, OLT）是指距骨滑车局限性的骨软骨损伤，是累及距骨穹隆关节软骨面和（或）软骨下骨质的损伤，表现为局部关节软骨剥脱，在临床较为常见，损伤后可引起踝关节反复疼痛、肿胀等不适，是踝关节慢性疼痛的主要原因之一。

发病原因

距骨骨软骨损伤主要由外伤引起，创伤最容易造成距骨顶前外侧软骨损伤，后内侧损伤较少。部分距骨骨软骨损伤特别是后内侧损伤不一定是由外伤引起，损伤原因可能与原发性缺血、内分泌、代谢以及家族遗传等因素有关。

损伤机理

外伤导致的距骨骨软骨损伤是有一定的规律可循的，前外侧损伤通常是踝关节内翻和背伸暴力导致距骨顶的前外侧面撞击腓骨引起的，剪切暴力产生切线应力而形成的损伤一般比较浅，接近圆片状。

而后内侧损伤则是由于踝关节内翻、跖屈和外旋暴力导致后内侧距骨顶撞击胫骨远端关节面产生相对垂直的暴力，从而产生较深的、杯形的损伤。

Raikin将距骨骨软骨进行九宫格分区对临床是很有帮助的，距骨骨软骨的后内侧损伤一般发生在4区和7区，前外侧损伤一般发生在3区和6区。除此之外，Raikin九宫格分区对手术也有很大帮助，4、5、6区的损伤手术显露有一定的困难，如果选择骨软骨移植一般都需要采取截骨显露的方法。

临床表现

距骨骨软骨损伤最常见的症状是踝关节慢性疼痛，并且合并间歇性肿胀，肿痛与活动量相关，部分患者可能出现弹响和交锁等机械性症状。总之，踝关节损伤长时间不好就应该警惕有距骨骨软骨损伤的可能。

很多患者合并踝关节韧带特别是距腓前韧带损伤，所以临床上要认真询问病史，并进行相应的体格检查。

体格检查

体格检查对于临床诊断非常重要，踝关节背伸时在距骨后方有压痛提示存在后内侧软骨损伤；踝关节跖屈时在距骨前外侧有压痛提示前外侧软骨损伤；如果合并踝关节不稳定，前抽屉试验及距骨倾斜试验可能阳性；如果合并踝关节撞击综合征，患者关节可能存在活动受限。

影像学检查

（1）X线检查

踝关节X线片常常在距骨的内上角或外上角发现低密度改变。但X线检查对于较轻的、软骨下骨无明显破坏的距骨骨软骨损伤检出率不高，所以容易漏诊。

（2）CT检查

CT检查相对于X线检查而言更细致，但没有MR敏感，如果仅仅是软骨的病损，CT也容易漏诊。

即使这样，CT检查能够进行三维成像，可以更加直观的显示软骨剥脱的具体情况，这可是其他检查无法实现的。

（3）MR检查

MR检查对于软骨有着无可比拟的优越性，能够发现常规X线及CT无法发现的软骨和软骨下骨的隐匿损伤。同时还能够诊断是否有韧带等合并伤，因此要养成踝关节MR检查的习惯。

1999年Hepple等根据MR对距骨骨软骨损伤进行分期，临床上应用广泛，Ⅰ期：关节软骨损伤；ⅡA期：关节软骨损伤，伴有软骨下骨折和周围骨髓水肿；ⅡB期：关节软骨损伤，伴有软骨下骨折，无周围骨髓水肿；Ⅲ期：骨软骨块分离，但无移位；Ⅳ期：骨软骨块分离，有移位；Ⅴ期：关节软骨下囊肿形成。我们可以根据MR分期选择相应的治疗方法。

我们常常在距骨骨软骨损伤的MR影像中发现关节软骨下囊肿（SBCs），SBCs在1940年代首次发现的，但是医生对其形成的原因并不清楚，SBCs被定义是距离被修复软骨部位十分近的、与关节腔可能有通道的、不伴有骨关节炎的、软骨下骨内异常的腔。

距骨骨软骨损伤后软骨表面出现裂缝，关节液通过裂缝可以渗透至软骨下骨，而且踝关节屈伸以及走动的影响使得关节液更快地流向的软骨下层，这种不断增加的压力以及局部促炎因子的作用导致软骨下骨中的部分骨质被慢慢吸收，里面逐渐变成一个囊性空腔，通常囊内充满透明质酸，周围骨质硬化。

保守治疗

距骨骨软骨损伤拖延越久损伤越重，因此只有做到早发现才可能有保守治疗的机会，保守治疗包括休息、制动、非甾体抗炎药物以及冲击波等治疗，由于距骨关节软骨是透明软骨，其内无神经、血管和淋巴系统，缺乏修复能力，因此既往研究提示仅有少部分的患者经保守治疗可以缓解症状，绝大部分患者仍需要手术治疗。

手术治疗

（1）骨软骨块固定术

骨软骨块固定术适用于移位的距骨骨软骨块较大并且附有一定的软骨下骨患者，这样的病人不是很多，固定的材料常常选择可吸收螺钉或者棒，根据部位可采用关节镜或开放手术来完成。

（2）骨髓刺激术

骨髓刺激术是治疗距骨骨软骨损伤的一种常用修复性技术，主要包括病灶清除和骨髓刺激。首先在关节镜下完全切除病变组织，清除损伤表面的碎屑和失活组织，直到暴露出正常的软骨下骨组织。然后采用钻孔或微骨折等方法穿透软骨下骨，使软骨下骨内的血管破裂，释放出生长因子，在软骨缺损处形成纤维蛋白凝块；刺激骨髓释放多功能造血干细胞，促进多功能造血干细胞分化形成纤维软骨组织填补软骨缺损处，使纤维软骨代替透明软骨并修复软骨缺损，主要适用于病损面积<1.5平方厘米或直径<1.5厘米者，也可采用关节镜或开放手术来完成。

（3）骨软骨移植术

骨软骨移植术主要适用于距骨骨软骨损伤软骨病损面积>1.5平方厘米、囊性骨缺损以及骨髓刺激术治疗失败的患者。骨髓刺激通过诱导纤维软骨生成修复缺损，而骨软骨移植术主要借助自身透明软骨来修复缺损，从而使修复的透明软骨在生物力学和机械性能特征上恢复至受伤前水平。距骨骨软骨损伤的软骨移植术常常需要开放手术来完成。

（4）自体软骨细胞移植

自体软骨细胞移植主要应用于全层软骨缺损但软骨下骨和缺损边缘软骨组织完整稳定的患者，最先由Brittberg于1987年应用于治疗膝关节软骨损伤，并于1994年发表了其研究结果，至今已经成为治疗骨软骨病损常用的手术方法。自体软骨细胞移植包括两部分，首先取自体软骨细胞在体外进行3～4周培养，然后将有活性的软骨细胞植入缺损区域。自体软骨细胞移植技术要求高，存在细胞治疗的伦理准入门槛，同时需进行包括取材、植入等多次手术，局限了该方法的广泛推广。

（5）生物制剂辅助治疗

生物制剂作为距骨骨软骨损伤的辅助治疗得到了快速发展，临床上常用的生物制剂包括PRP、浓缩的骨髓提取（cBMA）等。PRP来源于自体血，主要通过离心法获得，其血小板含量比正常血浆至少高2倍，而血小板含有丰富的生长因子和细胞因子，研究表明这些生长因子和细胞因子有利于诱导间充质干细胞的增殖和组织愈合。cBMA通过髂骨穿刺获取骨髓，然后采用离心法获得，骨髓含有造血干细胞和间充质干细胞，间充质干细胞可分化为软骨细胞和成骨母细胞，造血干细胞可分化成血小板，为软骨形成提供良好的环境。

总之，距骨骨软骨损伤是临床上常见的损伤，正确的诊断永远是有效治疗的前提，我们应该利用自己的解剖、生理、病理等知识，认真询问病史、系统体格检查、仔细阅看影像照片，然后综合分析，尽快确诊，在此基础上分期分型治疗。

作者简介

米琨

广西国际壮医医院（广西中医药大学附属国际壮医医院）骨关节与运动医学科主任，主任医师，教授。

擅长关节损伤与疾病的诊治，各种复杂骨折及其并发症的治疗，四肢骨关节畸形的矫形，肢体功能重建，皮瓣移植以及现代先进的人工关节手术尤其是关节镜微创手术。创新了很多手术方法，治疗强调功能至上、力争重返运动。近十年来，全面开展了与国际先进水平接轨的肩、肘、腕、髋、膝、踝六大关节和肩锁关节、距下关节、跖趾关节等小关节的各种关节镜手术，并在关节镜下进行系列周围神经卡压综合征微创松解以及肌腱、滑囊病变切除等关节外伤病的处理。关节镜手术量超过1万例次，已经帮助160余家全国各地医院开展关节镜等各种高新难的骨科手术，并培养了150余名关节镜外科医生。

现任中华医学会运动医疗分会下肢运动创伤学组委员、中国医师协会骨科医师分会运动医学工作委员会委员、国际关节镜-膝关节-骨科运动医学学会（ISAKOS）中国委员会华南区主任委员、国际矫形与创伤外科学会（SICOT）会员、SICOT中国部运动医学专业委员会委员、亚太膝关节-膝关节镜-骨科运动医学学会（APKASS）中国委员、国家卫健委内镜与微创医学全国医师定期考核专家委员会委员、中国医药教育协会肩肘运动医学专业委员会常委、中国西部运动医学与关节镜协作联盟委员会副会长、泛珠三角区域运动医学联盟理事会副会长、中华中医药学会运动医学分会常委、中国医学救援协会运动伤害分会常务理事兼西部联盟副理事长及关节运动伤害学组副主任委员、中国中西医结合学会骨科微创分会委员、中国中西医结合学会骨伤科分会运动医学及关节镜外科委员、中国医师协会运动医学医师分会健康科普专业学组委员、中国研究型医学院学会关节外科学专业委员会-膝关节部分置换研究学组委员、中国医师培训学院骨科专业学院运动医学学组委员。

曾于2012年获第2届广西优秀医师奖，2017年获全国骨科运动医学最佳讲师，2018年获第三届中国最具影响力骨科讲师，2018、2019年连续两年跃身全国最具影响力骨科医师风云榜前20强，是国内著名的骨科运动医学与关节镜外科专家。

钟诚凡

副主任医师，广东省高州市人民医院关节外科主任。2003年毕业于广东医科大学，一直从事骨科临床工作。现任广东省临床医学学会关节外科委员会副主任委员、中华医学会骨科学分会足踝外科学组青年委员、广东省医师协会创伤骨科医师分会委员、广东省医师协会脊柱微创医师分会委员、广东省医师协会小儿骨科医师分会委员、广东省基层医药学会骨肿瘤与骨病专业委员会常务委员、广东省中西医结合学会创伤骨科分会委员、广东省中西医结合学会骨质疏松分会委员。主持市级及以上科研课题2项，在省级、国家级杂志发表论文10余篇。熟练掌握四肢关节置换、翻修手术、关节镜手术、四肢、骨盆肿瘤切除重建手术、急慢性骨髓炎及骨关节结核病灶清除重建手术等技术，在退行性骨关节炎、骨关节感染、骨关节肿瘤、关节内骨折、韧带损伤、肩袖损伤的诊疗及科研方面有比较深入的研究和独到的心得。

声明：此文内容及图片由供稿单位提供，仅供学习交流，不代表平台观点。