皮瓣移植指为了覆盖创面并替代组织缺损,用于恢复外观与功能的组织移植方法。
创伤骨科三大基本技术
足踝部创面、深部组织、内固定物外露极其多见
足踝部创面修复需要考虑诸多因素
1、外露创面情况?
2、创面修复后足踝部功能以及外观如何?
3、局部以及全身的情况?
4、是否需要二期功能重建?
局部带蒂皮瓣VS游离皮瓣
1、“宁简勿繁,宁近勿远,能带蒂不游离”
2、穿支皮瓣的理念
局部带蒂皮瓣优势
1、局部创面较小
2、局部周围软组织条件良好
3、显微外科技术要求不高
修复足踝部的常用带蒂皮瓣
1、腓肠神经营养血管皮瓣;
2、外踝上皮瓣;
3、内踝上皮瓣
腓肠神经营养血管皮瓣
Masquelet等提出:任何一条皮神经,必然伴行一条轴位皮动脉
国外(Masquelet)于1992年率先报道腓肠神经营养血管皮瓣修复小腿下1/3和足踝创面
国内于1996年以后相关报道开始逐年增多,该皮瓣以其突出的优点获得了广泛的临床应用,并逐渐改进。
传统概念:旋转点只是筋膜蒂
皮瓣血管蒂的来源与解剖
腓动脉的几个重要穿支
腓动脉在踇长屈肌深面沿腓骨内后方下行,在外踝后上方4~10 cm的肌间隔发出1~7个穿支出深筋膜,与腓肠神经营养血管贯通
皮瓣血管蒂的设计
线:腘窝中点至跟腱与外踝中点的连线(腓肠神经营养血管体表投影)
点:外踝上方5—7cm为皮瓣旋转点
面:皮瓣切取面积略大于创面,上不超过腘窝平面,两侧不超过侧中线,蒂部保留1~3 cm宽皮肤网球拍形
皮瓣的切取过程
1.显露穿支:
在皮瓣蒂部画线处切开,达深筋膜下腓骨长、短肌腱,将其牵开,在腓骨长、短肌与比目鱼肌间隙中腓动脉穿支,确定皮瓣旋转点,重新确定皮瓣的范围;
2.皮瓣的切开:
沿皮瓣画线, 切开皮瓣的近端以及两侧,视情况切断腓肠神经一小隐静脉及其营养血管,在深筋膜与肌膜之间向旋转点处逆行分离皮瓣,一直到蒂部
3.处理蒂部:
视穿支的情况,决定蒂部的处理方式,包含腓肠神经——小隐静脉的血管网,保留一定宽度的血管蒂(2~3cm)
4. 皮瓣旋转至受区,覆盖创面,明道安全-暗道美观
5.固定皮瓣,缝合供区:
旋转后皮瓣蒂部皮肤可切断,无张力缝合皮瓣与创面边缘,供区缝合或植皮
腓肠神经营养血管皮瓣(病例1)
患者,6岁,跟部轮辐伤,急诊清创负压引流术后7天
腓肠神经营养血管皮瓣(病例2)
周**,76岁,开放骨折术后胫前方骨外露
腓肠神经营养血管皮瓣(病例3)
何**,足跟部软组织坏死
外踝上皮瓣
外踝上皮瓣的血供解剖主要来源于:
腓动脉外踝上前穿支
皮瓣血管蒂的设计
线:以胫骨嵴与腓骨后缘之间中点为皮瓣的轴线
点:外踝上5cm(以穿支为旋转)也可以穿支的降支为旋转
面:腓骨中点至外踝,从胫骨嵴到腓骨后缘的范围
皮瓣的切取——关键显露穿支
外踝上皮瓣(病例1)
踝关节前方创面
外踝上皮瓣(病例2)
内踝创面
外踝上皮瓣(病例3)
足背创面
外踝上皮瓣(病例4)
前中足背侧创面
内踝上皮瓣
内踝上皮瓣的血供解剖主要来源于:
皮瓣血管蒂的设计
线:胫(股)骨内侧髁与内踝内上缘之间的连线
点:内踝内上5cm处
面:上界 小腿中上1/3,下界为内踝上缘,前至胫骨前缘,后至后正中线,蒂部保留1~3 cm宽皮肤,网球拍形
皮瓣的切取——关键显露穿支
皮瓣蒂部前缘切开皮肤、皮下、筋膜,在深筋膜下掀起皮瓣前缘,向后游离皮瓣至胫骨后缘和趾长屈肌表面,在趾长屈肌后缘处显露穿出深筋膜的皮动脉和皮静脉
内踝上皮瓣(病例1)
踝关节内侧创面
内踝上皮瓣(病例2)
跟部创面
内踝上皮瓣(病例3)
踝关节前方创面
内踝上皮瓣(病例4)
中足残端方创面
外踝上皮瓣(病例5)
患者,42y,跟腱术后半年伤口不愈合
内踝上皮瓣(病例5)
其他皮瓣
转移皮瓣术后处理
讨 论
1.几个基本概念
穿支:从主干血管发出,可经过肌肉或肌间隙,行程中须穿过深筋膜进入皮下组织与皮肤
穿支皮瓣:皮瓣由穿支供血,组成结构中不连带深筋膜(除蒂部外)
筋膜蒂皮瓣:由深筋膜血管网供血,皮瓣包含筋膜、皮下组织以及皮肤三层
穿支筋膜蒂皮瓣:筋膜皮瓣的基础上保存远端蒂部穿支为皮瓣增加血供来源
2.术中是否先显露血管蒂血管?
传统筋膜蒂皮瓣:
穿支皮瓣:
术中不要轻易地切断旋转点附近出现的任一穿支;应根据术中所见的穿支浅出点重新调整皮瓣的旋转弧,以便在穿支蒂未受到牵张的情况下皮瓣能无张力的覆盖创面
3.皮瓣血管蒂浅静脉的处理?
4.皮瓣蒂部皮肤的处理?
穿支蒂螺旋桨皮瓣(propeller flap)
5.三种皮瓣血管蒂穿支高低的选择
根据创面部位大小以及穿支的粗细质量考虑
6.三种皮瓣穿支与皮神经营养血管的关系
7.三种皮瓣切取大小范围
小面积,可单纯应用穿支皮瓣;大面积,需可联合筋膜蒂(皮神经营养血管)皮瓣;
8.三种皮瓣修复足踝创面的部位、
9.三种皮瓣的感觉恢复与吻合神经
腓肠神经营养血管皮瓣(腓肠神经)
外踝上皮瓣(腓浅神经)
内踝上皮瓣(隐神经)
13例皮瓣全部成活,皮瓣血运良好,修复创面一期愈合,随访9—15个月,皮瓣感觉恢复优良率为53.85%,足背外侧皮肤恢复保护性感觉,感觉恢复优良率61.54%
10.皮瓣可否带肌肉组织?
11.小儿与老年人等的应用
小儿:血管纤细、解剖参数,术后躁动,术后皮瓣观察以及危象处理困难
老年人:内科疾病(糖尿病、血管硬化),卧床风险
肥胖者、吸烟人群、营养不良人群
12.新鲜创面负压引流的优势与必要性
13.皮瓣血管危象、坏死原因分析
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