早读 | 图文细说足踝外科医生的必修课——拇外翻的诊治

拇外翻（hallux valgus）指拇趾在第一跖趾关节处向外偏斜超过正常生理范围，是复杂的三维畸形。拇外翻是最常见的下肢病变之一。据报道18-65 岁成人拇外翻的患病率约为23%（男性：8.5%，女性：26.3%），65 岁以上成人的患病率约为 35.7%（男性：16%，女性：36 %）。拇外翻可谓是足踝外科医生的必修课与基本功，但想真正获得良好疗效也并非易事。下面我们来了解一下拇外翻的诊治。

图源：DOI: 10.1080/00325481.2021.1895587.

拇外翻拇趾旋前畸形，肌腱发生相应改变，生物力学也发生变化。ehb:拇短伸肌；abh:拇展肌；adh:拇收肌；fhbl:拇短屈肌；fhbm:拇短屈肌。图源：DOI: 10.1016/j.foot.2021.101863.

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病因

拇外翻的发病原因有很多，包括先天性、后天性。先天性如先天韧带松弛。后天性包括穿鞋因素、炎性关节病、神经肌肉疾病等。

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诊断

患者常抱怨第一趾的疼痛和外观的畸形，可有红肿。疼痛会因行走和穿鞋而加剧。有时伴有其他2-5趾的疼痛和畸形。问诊应注意患者的合并疾病情况，包括类风湿关节炎、痛风、帕金森等，这对治疗方案的制定具有指导意义。

应观察患者拇趾畸形程度，特别是旋前情况，进行手法复位评估其僵硬程度。体检还需评估皮肤、神经血管情况，包括因异常压力增加导致的水疱、胼胝体、溃疡等。此外，整体评估患者下肢的生物力学是有益的，包括伴随的畸形，例如平足。依靠问诊和查体常能获得初步诊断。

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影像学

负重X片能提供重要的评估，评估包括拇外翻角（HVA/HAA），正常<16°；跖骨间角（IMA），正常<10°；跖骨远端关节角（DMAA/PASA），正常<7°；跖趾关节远端固定角（DASA）：正常<7°；趾骨间角 (IPA)，正常<10°；跖楔角(MCA)，正常<10°；籽骨位置；关节匹配；有无关节炎等。必要时可考虑负重CT评估跖骨、趾骨、籽骨位置。近来文献越来越关注拇外翻中的旋转问题，不仅是第一跖骨的旋转，还有籽骨的的旋转。为了更好地评估旋转情况常需要依靠负重CT。

图源：DOI: 10.5435/JAAOS-D-19-00324.

负重CT冠状面显示跖骨旋前改变。显示图源：DOI: 10.1177/10711007211003090.

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分度

根据X线片上测量，拇外翻严重程度分度：①轻度：HVA< 20°，IMA≤13°；②中度：20°< HVA °≤40°，13°<IMA ≤16°；③重度：HVA>40°，IMA>16°。

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治疗

保守治疗常是首选治疗。避免穿高跟鞋或过小的鞋。建议使用宽而柔软的鞋头，以减少压迫、避免加重疼痛和畸形。支具也可用于减轻疼痛和压力。急性疼痛期可给予非甾体抗炎药来减轻疼痛。但尚不清楚保守治疗措施到底对减缓或阻止畸形进展存在多大的影响。

由于拇外翻的渐进性发展，手术治疗通常是必要的。手术矫正拇外翻的最早报道可以追溯到19世纪。至今文献中出现过上百种不同的手术技术。可分为骨性手术和软组织手术。按是否保关节可以分为截骨术和关节融合术。截骨术按部位大体可以分为远端截骨术、骨干截骨术和近端截骨术。Mitchell和Chevron截骨术是远端截骨术的代表；Ludloff和Crescentic Mann截骨术是近端截骨术的代表。Scarf截骨术是骨干截骨术的代表。Akin术常作为跖骨截骨术的辅助，起锦上添花的作用。

尽管有不少学者认为对轻度畸形行相对远端手术，对严重畸形行相对近端截骨术或关节融合术。但需要注意的是，最新的共识对于拇外翻的治疗是否应仅基于畸形的严重程度来选择仍存在分歧，并指出拇外翻手术矫正效果与手术选择关系并不大。

远端外侧软组织松解术。图源：曼氏足踝外科学.

(a)远端Chevron截骨术，(b) Scarf截骨术，(c)近端截骨术，(d)改良Lapidus术，(e) Akin截骨术。图源：DOI: 10.5435/JAAOS-D-19-00324.

Scarf截骨术。图源：DOI: 10.1302/2058-5241.6.210029.

Chevron截骨术。图源：DOI: 10.1302/2058-5241.6.210029.

第一跖趾关节融合术。融合位置：相对于跖骨干外翻15-20°，相对于跖骨干20°背伸。图源：曼氏足踝外科学.

近来，由于随着技术的进步，微创拇外翻截骨术应运而生。因其创伤小、恢复快、手术效果与开放手术相当等特点越来越多地应用于临床。Isham-Reverdin 截骨术（无内固定）是第一代微创拇外翻技术。Bösch 截骨术（经皮内侧克氏针插入髓腔固定）是第二代微创拇外翻技术。微创拇外翻技术现已发展至第三代（螺钉固定）。但是微创拇外翻截骨术技术要求较高，学习曲线陡峭，且暴露于辐射时间长。

Bösch 截骨术。图源：DOI: 10.1302/2058-5241.6.210029.

微创Chevron 截骨术。图源：DOI: 10.1302/2058-5241.6.210029.

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并发症

拇外翻最常见的并发症包括转移性跖痛症（6.3%）和拇外翻复发（4.9%）。其他并发症包括跖骨头坏死、骨不连等。

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