股骨头坏死又称股骨头缺血性坏死(ONFH),是指由于各种原因(机械、生物等)使股骨头血流循环中断、股骨头的活性成分死亡及随后修复的一系列复杂病理过程。
ONFH的治疗方法很多,疗效各不相同,应做出个体化选择,但总的治疗目标是一致的,即延缓疾病进程,塌陷前期预防塌陷;围塌陷期则增强骨质,改善症状防止进一步塌陷;若塌陷严重,则进行换髋治疗。
ONFH的治疗可分为3部分,即非手术治疗、保髋手术治疗和人工关节置换术。治疗方案应根据患者的病变分期、分型、年龄、职业、依从性、医院条件和医师技术等全面考虑,个体化选择。
近几年关于ONFH的指南和专家共识有很多,但缺乏对ONFH药物治疗的系统阐述。基于此,中国微循环学会骨微循环专业委员会组织专家组,回顾国内外相关文献,结合国内实际临床应用经验,编写了《股骨头坏死临床药物防治专家共识》,旨在进一步指导临床安全、有效、规范和经济地使用ONFH治疗药物,为ONFH患者髋关节健康以及提高生活质量提供相应的参考。1、西药
西药建议选用抗凝、抗血小板、扩血管与降脂药物联合应用,也可联合应用抑制破骨和增加成骨类药物。药物治疗可单独应用,也可配合保髋手术应用。(1)抗凝、抗血小板、扩血管类
ONFH的发病机制主要包括机械性原因、血栓栓塞和血管外压迫等,其中非创伤性ONFH的主要发病机制为血栓栓塞。因此,推测此类药物可以减少股骨头微血栓的形成,使骨内静脉压下降,改善股骨头附近血液循环,逆转缺氧,较少骨细胞死亡,促进骨愈合和骨修复。适应证:适用于ONFH的早期患者,尤为血栓栓塞性因素。禁忌证:有出血危险的器官损伤,对此类药物及其衍生物过敏;有与使用低分子肝素有关的血小板减少症病史的患者;产后出血及严重肝、肾功能不全者;严重高血压,严重颅脑损伤的患者和急性感染性心内膜炎患者。分类:①抗凝药,对于早期非创伤性ONFH患者,尤其是血栓栓塞造成的股骨头微循环障碍治疗效果最佳。目前临床上常用肝素类及维生素K拮抗剂类。②抗血小板药,目前临床上常用环氧合酶(COX)抑制剂类,这类药物通过其抗凝作用以及对血管内皮的保护,副作用相对较少,可以改善ONFH的疾病进程。③扩血管药,可以促进血管重建,同时可以减轻ONFH患者髋部疼痛及骨髓水肿,目前临床上常用的有前列地尔/伊洛前列素等。(2)抑制破骨与增加成骨药
ONFH早期病理改变表现为破骨细胞活跃,存在骨质吸收、骨小梁破坏,这部分患者钙盐或矿物质流失较为严重,往往伴发局灶性骨质疏松症,同时ONFH后期会出现股骨头不可逆性塌陷。抑制破骨与增加成骨药可以延缓病情进展,促进局部城固修复,改善骨质疏松,预防股骨头塌陷。临床常用的药物为双膦酸盐类,以及适当剂量的活性维生素D及其类似物,可促进骨形成和矿化,抑制骨吸收。适应证:适用于伴发局部骨质疏松或骨量下降的ONFH患者,也可辅助用于股骨头塌陷的防治。禁忌证:口服双膦酸盐类药物可能出现食管炎、食管溃疡和食管糜烂等不良反应,罕有食管狭窄;此外,肾功能损害者、骨软化症患者禁用;孕妇、哺乳妇女、青少年儿童以及低钙血症、对本品过敏者禁用。长期应用活性维生素D患者应该检测血钙和尿钙水平。(3)降脂药
ONFH患者血清脂联素水平低于健康者,导致其破骨细胞增加对骨的吸收、减弱成骨细胞活性、使矿化骨基质减弱进而减少骨量。他汀类降脂药可以提升脂联素水平,抑制破骨细胞活性,增加成骨细胞活性,延缓ONFH病情进展。适应证:适用于接受全身类固醇治疗的ONFH患者和伴发高脂血症的ONFH患者。禁忌证:此类药物过敏者;活动性肝病患者;严重肾功能损害的患者;肌病患者;同时使用环孢素的患者;妊娠期间、哺乳期间,以及有可能妊娠而未采用适当避孕措施的妇女等。2、中药
中药以中医整体观为指导,遵循“动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作”的基本原则,强调早期诊断、早期治疗,力求恢复或维持髋关节局部以及整体稳定性。中药可贯穿ONFH整个治疗过程,需遵循辨证施治原则,根据患者体质及发病阶段,分清虚实寒热,灵活运用益气健脾、行气祛痰、活血化瘀、补益肝肾、交通心肾等治疗原则,选方择药,配伍治疗。3、其他药物
(1)骨形成蛋白(BMP)疗法
主要用于保髋手术联合使用。BMP可以直接诱导成骨,亦可在骨坏死部位通过影响血管内皮生长因子(VEGF)的表达而诱导血管生成,进而促进成骨。目前临床研究应用较多的是重组人骨形成蛋白-2(rhBMP-2)。(2)干细胞疗法
干细胞疗法常常与髓芯减压联合应用,可以增加股骨头坏死区的局部骨量,临床上常用的是间充质干细胞(MSCs),MSCs可以分化为成骨细胞和血管内皮细胞,产生成骨成血管耦联机制,还可以通过旁分泌效应产生生长因子,促进坏死区的血循环修复。(3)富含血小板血浆疗法
富含血小板血浆(PRP)疗法常与髓芯减压联合应用,可以诱导血管生成和骨生成,从而加速骨愈合,抑制坏死病变中的炎症反应,以及预防糖皮质激素引起的骨细胞凋亡。根据ONFH患者病情分期,尤其是股骨头是否塌陷,进行个体化合理药物治疗是十分必要的。1、不同分期选用药物的合理性
股骨头塌陷前期:患者在股骨头塌陷前,临床症状不明显,大多仅存在MRI异常,此时正是药物治疗的黄金时间,抗凝、降脂、扩血管、抑制破骨、增加成骨这几类药物均可选用,注意结合患者的自身状况,如血压、血脂,个体化选用药物,同时可结合中药制剂,内服或外用,以补益肝肾、活血通络、强筋健骨为原则,改善骨代谢、缓解疼痛。但若出现腹股沟区有明显疼痛,也多为骨髓水肿造成,预示着股骨头坏死区发生头内不稳定,即将进展至围塌陷期。股骨头围塌陷期但不采取全髋关节置换术:患者此时临床症状多为典型症状,此时仅靠药物治疗无法延缓疾病的进程,改善症状的治疗效果也不佳。因此,往往选用保髋手术联合药物治疗,此时的药物治疗除了抗凝、降脂、扩血管、抑制破骨、增加成骨这几类药物,可在术中使用BMP、PRP或干细胞疗法。同时中药治疗也非常重要,配合采用活血化瘀通络、益肾健骨中药,可以提高保髋手术效果。2、不同个体用药的合理性
合并心脑血管疾病:需更加关注患者心脑血管功能,若存在严重心脑血管疾病和风险,需与相关科室联合诊治,慎用对心脑血管疾病影响大的药物。尤其注意选用扩血管药对心脑血管的影响,同时监测血压,调整扩血管药或降压药剂量。合并糖尿病:2型糖尿病患者,胰岛素不足可以通过多种途径影响骨基质的形成及其矿化,或促进骨吸收而产生骨质疏松。加上末梢神经病变而出现深浅感觉消失,关节运动反射调节障碍,关节和韧带负荷不平衡,当负重时,易引起股骨头塌陷变形,压迫骨内微血管引起缺血,继而导致ONFH。因此,控制血糖水平、改善股骨头微循环是治疗ONFH合并糖尿病的主要措施。合并消化道疾病:若存在严重消化道疾病和风险,需与消化内科联合诊治,慎用对消化道影响大的药物,注意监测患者消化系统症状,及时调整药量或采取措施保护消化道。老年患者:用药时应尽量使用最小有效剂量、缩短用药时间;密切观察不良反应;老年患者合并症较多,用药情况复杂,注意仔细询问病史,避免药物之间不良反应发生;密切关注病情进展情况,及时调整治疗方案;老年人肝肾功能下降、代谢能力差,注意及时调整药量。年轻患者:多数为运动创伤导致,或为特发性,治疗应以尽可能保留髋关节为目的,早期药物治疗显得格外重要。若不能有效缓解病情进展,可能面临全髋关节置换术以及数次翻修手术,增加患者身心和经济压力。原发病:非创伤性ONFH患者中有一半以上的患者服用过激素,而在这些患者中,大多数患者有自身免疫性疾病,系统性红斑狼疮居多。此外,还有肾病、面神经麻痹、血液系统疾病、器官移植等。此类患者治疗难度较大,既要延缓ONFH病情进展,又要关注原发病的治疗,在激素类药物的剂量上需两者兼顾,必要时请相关科室医生协作。3、合理用药的注意事项
(1)使用抗凝、抗血小板类药物时一般选用1种即可,可联合扩血管类药物,但应注意检测患者凝血功能,防范心脑血管疾病。(2)所有用药应严格按照药品说明书使用,注意不同种药物之间是否存在相互反应,对患有基础疾病、原发病患者,合理调整用药剂量。(3)老年患者注意检测肝肾功能,若出现肝肾功能异常,及时评估,采取减量或停药处理。(4)因用药时间较长,注意长期用药引起的药物不良反应,按时评估,及时处理。
本文引自:中国微循环学会骨微循环专业委员会.股骨头坏死临床药物防治专家共识(2022 年)[J].中国骨伤,2023,36(08):724-730.
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