早读 | 罕见的儿童Lisfranc骨折-脱位损伤

Lisfranc损伤目前足部创伤领域的一个热门话题。Lisfranc受伤的发生率从1/60,000人年到14/100,000人年不等。这种损伤的诊断和治疗仍然存在困难，临床误诊和漏诊的情况经常发生。Lisfranc损伤患者接受不适当的治疗会导致慢性疼痛、高发病率和实质性残疾。

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骨折-脱位损伤

LFCN是一种起源于L2、L3的单纯感觉神经,在大腿前侧通常有2个或2个以上分支。LFCN损伤后虽然不会造成患者术后明显功能受限,但会造成患者大腿前外侧钝痛、烧灼感、麻木感,影响患者术后生活质量,同时也是关节置换术后医疗纠纷原因之一 。Diana Rudin的文章中发现LFCN有3种不同的分支模式：缝匠肌型(36%)，其特征是优势的前支沿着缝匠肌的外缘走行，没有或仅有细小的后支；后型(32%)，特征是强大的后支；扇型(32%)，特征是多个等粗的扩张神经分支。在50%的标本中，LFCN在腹股沟韧带上方发出大于2分支。62%的LFCN分支进入ASIS的大腿内侧近端；27%，在上方；11%在ASIS的外侧。LFCN持续走行于皮下脂肪组织的深层。

Lisfranc损伤一般指所有累及跖跗关节的损伤，包括跖骰关节、跖楔关节和楔间关节，损伤形式多样，可为韧带损伤、撕脱骨折或严重的骨折及关节脱位，因此又可称为跖跗关节复合体损伤或Lisfranc复合体损伤。在儿科人群中很少见到Lisfranc关节复合体的损伤，因此，文献中对治疗和结果的描述都很少。确切的发生率尚不清楚，尽管在所有年龄组中，Lisfranc损伤占骨折的1%，在最初出现时，高达20%的骨折没有被识别。这些损伤是由于直接的轴向负荷或对足底屈足的间接旋转力造成的，其中大多数是儿童运动相关的损伤，其次是摔倒和挤压损伤。尽管儿童的短期结果总体上是有利的，但很少有研究充分地解决长期结果，特别是关于创伤后关节炎的发展，因为它经常在成人中被描述。成人研究报告了72%到94%的患者的放射学关节炎的发生率，其中50%的患者有临床症状。尚不清楚儿童是否会以类似的速度发展为关节炎。

Lisfranc损伤的放射学研究：(A)正位X线片。注意第二跖骨内侧皮质(M2)与第二楔骨内侧皮质(C2)不连续(黄线和红线)。(B)“斑点征”，Lisfranc损伤韧带断裂撕脱(环状)。(C)斜位X线片，显示骰骨内侧皮质和第四跖骨内侧皮质(M4)的连续性(红线)。(D)外侧X光片显示跖骨背侧脱位(红线)。

足底淤血是Lisfranc损伤的一种临床征象。

1986年Myerson对Lisfranc骨折-脱位的分类

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影像学资料

在Mickaël Ropars等人的研究中，在17具福尔马林保存身体的大腿腹股沟韧带下对股外侧皮神经进行双侧解剖。测量股外侧皮神经至髂前上棘(ASIS)和阔筋膜张肌前缘(TFL)的距离，以明确前入路全髋关节置换术中皮肤切口的定位。股外侧皮神经在腹股沟韧带近端13例，远端21例。远端组ASIS至神经分支的平均距离为34.5mm(10~72mm)。臀肌支横过TFL前缘，距ASIS远端44.5mm(24~92mm)。18例股支不穿阔筋膜张肌，位于阔筋膜张肌与缝匠肌之间的肌间隙。在其余16例中，该分支横过阔筋膜张肌前缘，距ASIS远端46mm(27-92mm)。在沿阔筋膜张肌前缘的前入路中，股外侧皮神经被发现在ASIS以下27至92mm处存在潜在的危险。我们使用这些信息来描述LFCN或其两个主要分支的“危险区域”地图。

CASE1:一名11岁的男性，在一次摩托车事故后于2020年10月急诊科就诊。他提到了右脚疼痛和无法负重。在体检中，他的中足出现明显的肿胀。没有足底瘀斑、骨筋膜间隔室综合征或神经血管损伤的迹象。

右脚和脚踝的X光片，CT扫描图像。

术中图像

术后X光片

负重双侧X线片：术后4个月

足部形态

负重双侧X光片：术后18个月。

CASE2:一个10岁的女孩，在一次车辆事故后发生了Lisfranc骨折脱位。她接受了切开复位，克氏针内固定。在5年的随访中，她出现了功能性疼痛，并有退行性关节炎和足中部分融合的放射学证据。对这一结果有几种可能的解释，包括复位的丧失，创伤性或医源性的骨赘损伤，以及初始损伤的严重性。

术前摄右脚正侧位X线片(A)和侧位(B)。注意，Lisfranc关节增宽，X线侧向平移，第二跖骨底部骨折。侧位X线片显示跖底背侧脱位。

横断面(A和B)和矢状位(C和D)CT切面显示楔形和骰骨的额外骨折。

术中图像，最后一次手术内固定，并使关节复合体复位。

随访5年时的右足X线片。AP(A)、斜位(B)和侧位(C)显示整个足部的退行性改变。矢状位(A)和轴位(B)CT显示内侧和中部楔骨与拇趾跖底融合，中部楔骨与第二跖底部分桥接。

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讨论

众所周知，Lisfranc损伤很难诊断。尽管这一点在儿科骨科文献中没有被直接提及，但缺乏关于这一问题的数据可能表明该实体在这个年龄组中是罕见的和/或被低估的。关于儿童Lisfranc的有限文献主要由小病例系列组成。因此，就这些损伤的处理向患者和父母提供咨询是具有挑战性的。无论病变的严重程度如何，治疗的目标都是无痛、平坦和稳定的足部。关键因素似乎与获得解剖排列有关。此外，在儿科人群中，这些病变的处理也可能在某种程度上受到骨骼成熟度的制约。Kushare等人评估了30名患者，他们的平均年龄为13.6岁，平均随访时间为36周。在他们的研究中，观察到20%的病例在最初的表现时被遗漏了。手术治疗19例，保守治疗11例。手术指征是负重X线片上移位>2mm和/或X线片上存在“斑点征”撕脱骨折/高级成像，提示可能不稳定。平均随访36周，牛津儿童踝足问卷(OxAFQ-C)和视觉模拟评分(VAS)平均疼痛评分分别为83%和1.3。然而，在功能结果方面，保守病例和手术病例之间、孤立的Lisfranc损伤病变患者和合并足部损伤的患者之间没有统计学上的显著差异。无论是哪种固定方式，手术的目的都是为了获得解剖定位，有50%到95%的患者获得了良好或极好的结果，而当获得非解剖排列时，这一比例仅为17%到30%。Lesko等人报告了一个10岁女孩的病例，她在2013年经历了Lisfranc骨折脱位。损伤用ORIF治疗并用克氏针固定，术后5年，她出现功能性疼痛和退行性关节炎的放射征象。关于术后护理，似乎有共识认为有必要保护复位和固定至少6周。在Stavlas等人的一项系统回顾中，螺钉问题是报告的最常见的并发症之一，因此有必要取出断裂或导致问题的螺钉。建议在术后12-16周左右取出螺钉，以避免螺钉断裂。

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讨论

儿童Lisfranc损伤是少见的，儿童的治疗应遵循与成人相同的坚强固定和限制负重的原则，术中应避免过度剥离软组织，以保护未成熟的骨膜。正如所有文献所描述的那样，获得并保持解剖复位仍然是获得良好结果的关键因素，尽管它不能明确地防止关节软骨环境的退行性变化或生长板损伤。

参考文献

1.Lesko Gina,Altman Kyle,Hogue Grant,Midfoot Degenerative Arthritis and Partial Fusion After Pediatric Lisfranc Fracture-Dislocation.[J] .J Am Acad Orthop Surg Glob Res Rev, 2018, 2: e004.

2.Moracia-Ochagavía Inmaculada,Rodríguez-Merchán E Carlos,Lisfranc fracture-dislocations: current management.[J] .EFORT Open Rev, 2019, 4: 430-444.

3.Ventura Moisés,Ferreira Andreia,Rodrigues Domingues et al. Pediatric Lisfranc Fracture-Dislocation: A Case Report.[J] .Cureus, 2022, 14: e29525.