<SCI临床研究> 在不改变髌骨高度的情形下，决定高位胫骨截骨术要上切或下切截骨！

胫骨高位截骨术(High Tibia Oseteotomy, HTO)自从1958年被提出后，除了治疗伴有内外翻畸形(Genu varum)的膝关节骨关节炎做为保膝手术的选择之一，使疼痛得以缓解，对于膝周围韧带不稳定(Ligamentaous instability)、股骨头坏死(Osteonecrosis)、股骨髁内侧软骨缺损(Osteochondral defects of the medialfemoral condyle)等矫正，皆有不错的临床治疗结果，尤其是在年纪不大的高活动族群[1-3]。

 

胫骨高位截骨术(HTO)主要在改变冠面的下肢力线轴线，由膝内翻矫正会中线或轻微膝外翻，但是矢状面观的髌骨高度(Patellar Height)和胫骨平台倾斜角(Posterior Tibial Slpoe)却是过去在一刀切的术式下常被忽略的。改变髌骨高度，常导致股骨-髌骨关节面的压力增加导致骨关节炎；胫骨平台倾斜角的改变，则会造成前后位移的不稳定而导致前十字韧带(ACL)的受伤[4-5]。因此，胫骨高位截骨术(HTO)一刀切的术式渐渐被修正，其中目前最为大家接受的就是Lobenhoffer和Agneskircher提出的双平面截骨术(Biplanar osteotomy)。

胫骨高位截骨术(HTO)以双平面截骨术(Biplanar osteotomy)是世界主流的手术方式。

 

虽然双平面截骨术是广泛用于胫骨高位截骨术(HTO)，但鲜少有研究在讨论上切或下切截骨后对髌骨高度和胫骨平台倾斜角的改变和影响。因此，Krause教授等人在2017年发表一篇回溯性研究，讨论在不改变髌骨高度的情形下，决定高位胫骨截骨术要上切或下切截骨[6]。

Krause教授等人2017年在SCI国际期刊「Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc」以「Patella height is not altered by descending medial open‑wedge

high tibial osteotomy (HTO) compared to ascending HTO」为题，发表一篇回溯性研究。

 

64个病人(平均年龄45.2 ± 8.7岁；男性40，女性24)，均分为上切或下切截骨两组，髌骨高度和胫骨平台倾斜角的量测依据Caton-Des-champindex (CDI)和Insall-Salvati index (ISI)两种方式。术后皆以X全为片观察追踪，包括下肢力线、髌骨高度和胫骨平台倾斜角的评估量测。

46岁男性病人描述膝内侧疼痛已超过三年，以上切方式施行双平面截骨术，术前全位片量测膝内翻10.7ﾟ，矫正后，略为膝外翻0.3ﾟ。

42岁男性病人描述膝内侧疼痛已困扰他多年，肿胀疼痛已严重影响他行走的能力。从MRI观察到有严重的膝关节炎病变，以下切方式施行双平面截骨术，术前全位片量测膝内翻10.6ﾟ，矫正后，膝外翻3.1ﾟ。

评估髌骨高度依据Caton-Des-champ index (CDI)和 Insall-Salvati index (ISI)两种方式。以收案的65岁男性病人为例，术前ISI指数和CDI指数分别为0.99和0.81，术后胫骨平台倾斜角增加1.7ﾟ，术后随访ISI指数和CDI指数分别为0.96和0.80。

髌骨高度在上切截骨的组别有显着减少4.0%(CDI指数)。

上切截骨和下切截骨两组在术前术后，经由X-ray全位片量测的纪录如表二，两组在各项量测并无显着差异。

 

在这篇回溯性研究中，下切截骨并未对髌骨高度和胫骨平台倾斜角产生影响，考虑髌股骨关节面和胫骨平台倾斜角在膝关节运动学中扮演的脚色，对于髌骨高度和胫骨平台倾斜角，下切截骨提供有效的控制。这些发现对于术前以髌骨高度作为术前的规划和截骨方向的选择是很重要的参考。

 

参考文献：

1. Cantin O,Magnussen RA, Corbi F, Servien E, Neyret P, LustigS (2015)The role of high tibial osteotomy in the treatment of knee laxity: a comprehensive review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc23:3026–3037.

2. Mont MA,Marker DR, Zywiel MG, Carrino JA (2011) Osteonecrosis of the knee and related conditions. J Am Acad Orthop Surg 19:482–494.

3. Rossi R,Bonasia DE, Amendola A (2011) The role of high tibial osteotomy in the varus knee. J Am Acad Orthop Surg19:590–599.

4. AgneskirchnerJD, Hurschler C, Stukenborg-Colsman C, Imhoff AB, Lobenhoffer P (2004) Effectof high tibial flexion osteotomy on cartilage pressure and joint kinematics: a biomechanical study in human cadaveric knees. Winner of the AGA-DonJoy Award 2004.Arch Orthop Trauma Surg 124:575–584.

5. Feucht MJ,Mauro CS, Brucker PU, Imhoff AB, Hinterwimmer S (2013) The role of the tibial slope in sustaining and treating anterior cruciate ligament injuries. Knee SurgSports Traumatol Arthrosc 21:134–145.

6. Krause M, Drenck TC, KorthausA, Preiss A, Frosch KH, Akoto R. (2017) Patella height is not altered by descending medial open‑wedge high tibial osteotomy (HTO) compared to ascending HTO. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.