概 述 踝关节“扭伤”多数为外侧韧带损伤, Verhagen(图)统计急性踝关节外侧韧带损伤后39%残留症状,与其他作者报告结果类似(图),强调不能轻视“踝扭伤”。
图 Ronald A W Verhagen
图 Verhagen强调重视“崴脚”
Verhagen, R A; de Keizer, G; van Dijk, C N. Long-term follow-up of inversion trauma of the ankle. Arch Orthop Trauma Surg. 1995;114:92–96.
图 不同作者随访半年以上
残余症状比率(很高)
Verhagen, R A; de Keizer, G; van Dijk, C N. Long-term follow-up of inversion trauma of the ankle. Arch Orthop Trauma Surg. 1995;114:92–96.
一般解剖研究
踝扭伤绝大多数伤及外侧韧带,规范与精准治疗必须熟知解剖。踝关节外侧韧带主要包括距腓前韧带、距腓后韧带和跟腓韧带(图)。
图 踝关节外侧韧带构成
一般认为,距腓前韧带是外侧韧带中最脆弱的一束。起于外踝下1/3前缘。平均长20mm,宽10mm,厚达 2mm。向下向前斜行止于距骨颈外侧面,近跗骨窦部(图)。距腓后韧带呈三角形,起于外踝关节面后下方,向下向内,止于距骨关节面后缘。跟腓韧带为圆形束状结构,韧带长20mm,宽5mm,厚达3mm。起于外踝尖端前凹陷处,以30°角斜向下后,止于跟骨外侧面的骨性隆起。跟腓韧带主要阻止足内翻,间接限制距骨倾斜,它和距跟外侧韧带共同维持距下关节稳定。距腓后韧带是三束韧带中最强的,能阻止距骨向后移位。
图 距腓前与跟腓韧带大体解剖
图 距腓前韧带正面观
图 距腓前与跟腓韧带毗邻关系
1.距腓前韧带(上束);2. 距腓前韧带(下束);3.跟腓韧带;4.距跟外侧韧带;5.距腓前与跟腓韧带外踝起点;6.外踝;7.胫骨前结节;8.胫腓前韧带;9.距骨头;10.距跟骨间韧带;11.颈韧带;12.腓骨肌结节;13.舟距背侧韧带;14.骰骨;15.分歧韧带;16.跖长韧带;17.伸肌上支持带(切断);18.腓骨肌上支持带(切断);19.腓动脉前或穿支路径
图 距腓后与跟腓韧带毗邻关系
1.腓骨;2.胫骨;3.距骨后侧凸起;4.跟骨背侧面;5.距腓后韧带;6.胫距后韧带复合体浅层;7.横韧带或胫距后韧带复合体深层;8.踇长屈肌腱与支持带;9.趾长屈肌腱;10.胫后肌腱;11.距骨内侧凸起;12.跟腓韧带;13.腓骨短肌腱;14.腓骨长肌腱;15.距下关节;16.跟腱
Russell研究
距腓前韧带和跟腓韧带是外踝的主要平衡装置,距腓前韧带和跟腓韧带损伤是踝关节外侧不稳定的基础。距腓前韧带与踝关节外侧关节囊密切相连,也有学者认为距腓前韧带是关节囊的增厚部分。踝关节中立位时,距腓前韧带平行于足的长轴,踝关节跖屈时该韧带变为垂直,功能相当于侧副韧带。踝关节跖屈、距骨内旋距腓前韧带受力最大(图),跟腓韧带在踝背伸时紧张,Russell(图)在研究芭蕾舞演员时发现,当踝关节极度跖屈时,距腓前与跟腓韧带均处在紧张状态(图)。
图 距腓前韧带紧张状态
图 Jeffrey A. Russell
图 距腓前、跟腓韧带不同状态比较
A.中立位状态下距腓前韧带(ATFL)与跟腓韧带(CFL);B.背伸状态下距腓前韧带(ATFL)与跟腓韧带(CFL)轻度变化,注意韧带相对腓骨发生变化;C.极度跖屈位,距腓前韧带几乎与腓骨平行,跟腓韧带接近平行于跟骨
Russell JA, McEwan IM, Koutedakis Y, Wyon MA.Clinical anatomy and biomechanics of the ankle in dance.J Dance Med Sci. 2008;12(3):75-82.
Burks研究
踝关节由背伸到跖屈,距腓前韧带是限制内翻的主要结构。跟腓韧带与距腓前韧带在功能上是一致的,很少单独发生损伤。距腓前韧带是踝关节韧带损伤中最为常见,其次是跟腓韧带损伤。距腓前韧带、跟腓韧带对踝关节稳定结构至关重要,精细解剖研究一直持续,1994年,Burks(图)研究了韧带与外踝、距骨和跟骨的关系(图),对韧带重建附着点的定位有参考意义,距腓前韧带腓骨起点中心距外踝尖10mm,止点(距骨附着)距距下关节18mm。跟腓韧带腓骨起点中心距外踝尖8.5mm,止点(跟骨附着)距距下关节13mm,踝关节中立位跟腓韧带与腓骨平均夹角133°(113~150°)。
图 Robert T.Burks
图 Burks研究
Robert T.Burks,James Morgan,Anatomy of the Lateral Ankle Ligaments.The American Journal of Sports Medicine.1994,22: 72-77
Taser研究
2006年美国Taser(图)利用2.5倍手术放大镜,研究了42例踝关节标本距腓前和跟腓韧带形态、空间夹角与起止点范围等(图),研究结果:距腓前韧带(ATFL)扁平呈四边形,与水平面平均夹角25°(5~45°),与矢状面夹角平均47°(45~56°)。跟腓韧带扁平呈卵圆形,与水平面平均夹角40°(30~58°),与矢状面夹角平均51°(32~60°)。跟腓韧带与距腓前韧带夹角约132°(118°145)。
图 Figen Taser
图 Taser研究
Taser F,Shafiq Q, Ebraheim NA.Anatomy of lateral ankle ligaments and their relationship to bony landmarks.Surg Radiol Anat.2006 Aug;28(4):391-7.
图 韧带与平面夹角
Taser F,Shafiq Q, Ebraheim NA.Anatomy of lateral ankle ligaments and their relationship to bony landmarks.Surg Radiol Anat.2006 Aug;28(4):391-7.
图 韧带长宽测量
Taser F,Shafiq Q, Ebraheim NA.Anatomy of lateral ankle ligaments and their relationship to bony landmarks.Surg Radiol Anat.2006 Aug;28(4):391-7.
图 韧带起止点范围
Taser F,Shafiq Q, Ebraheim NA.Anatomy of lateral ankle ligaments and their relationship to bony landmarks.Surg Radiol Anat.2006 Aug;28(4):391-7.
Bader Khawaji与Roger Soames距腓前韧带研究
2015年沙特Bader Khawaji与英国Roger Soames,详细研究了距腓前韧带形态学(图)。研究发现距腓前韧带单束占25.8%,双束占61.3%,三束占12.9%(图)。并研究了不同束在踝中立位、跖屈和背伸状态下长度和宽度变化(图)。为韧带修复与重建提供详尽形态学基础,值得仔细阅读。
图 Bader Khawaji
图 Roger Soames
图 Khawaji与Soames研究
Bader Khawaji Roger Soames.The anterior talofibular ligament: A detailed morphological study.The Foot25(2015)141–147
图 距腓前韧带不同束比例
图 单束形态
图 双束形态
图 三束形态
图 Khawaji-Soames研究结果
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