跟腱缝合关键？

跟腱对运动很重要

常用缝合跟腱方法

Sterling Bunnell

(1882～1957)

Isidor Kessler

(1926～2007)

Kenneth A. Krackow

跟腱Krackow法开放缝合

常用跟腱微创缝合方法

 Kessler和Bunnell方法

辅助器械微创缝合

跟腱修复强度影响因素

跟腱修复强度受多种因素影响，与其他肌腱修复一样有着共同生物力学特性，几十年来研究未有间断。

一、跨越跟腱断端缝线数目

Savage R 对缝合肌腱测试，跨越肌腱断端的缝线数目和修复后的肌腱抗张成正比。跟腱常用2~6束(或更多或更粗)缝线来缝合。

Robert Savage

（英国）

Savage R.In vitro studies of a new method of flexor tendon repair.J Hand Surg Br. 1985 Jun;10(2):135-41.

二、缝合跟腱材料

缝合材料对跟腱缝合后强度有很大影响，常用于跟腱缝合材料中以Fiber Wire为佳，Fiber Wire线比较硬，强度高，非常适合跟腱微创缝合。

三、缝线的粗细

相同材料的缝线，较粗缝线抗张能力强，跟腱直径较粗，缝合尽量选择粗一些缝线，一般2号的缝线足矣，过粗的缝线有可能异物反应大，线结也粗大。

四、缝线与跟腱交接方式

缝线和肌腱有两种交接方式，“锁定套圈（Kessler法）”交接和“握持套圈（Bunnell法）”交接。锁式交接是指缝线将其夹持的肌腱组织完全套住，随着肌腱承受张力，收紧缝线，缝线圈紧套在肌腱组织上，形成不易滑脱的缝线间相互交锁的线圈。抓式交接是指缝线环绕在肌腱组织周围，但呈现开口状态，缝线抓住肌腱组织, 而不是锁住肌腱。在肌腱承受张力时，缝线可能会滑脱，而不是扣牢在肌腱组织上。锁式缝合比抓式缝合更牢固，但需缝线有足够强度，同时肌腱组织能够提供足够的把握力量，否则，缝线断裂或切割肌腱而撕脱。“锁定套圈”交接与增加缝线束数对肌腱缝合强度影响小很多。加锁式抓持不能代替用多束中心缝合。

 Kessler肌腱“”步骤

“锁定套圈”缝合优点在手部肌腱修复中已证实，并广泛应用。但德国Mirco Herbort对跟腱修复比较实验表明：两者的抗张力量相差不大，这对跟腱微创缝合非常重要，跟腱开放修复两种交接缝合方式均无问题，而跟腱微创缝合“握持套圈（Bunnell法）”非常容易，而“锁定套圈（Kessler法）”则有一定难度。

Mirco Herbort

（德国）

测试方法

Mirco Herbort.Biomechanical comparison of the primary stability of suturing Achilles tendon rupture: A cadaver study of Bunnell and Kessler techniques under cyclic loading conditions.Arch Orthop Trauma Surg. 2008 Nov;128(11):1273-7.

1997年Hotokezaka S试验，在一根缝线上做单个“锁定套圈”和做2个产生的抗张力基本相同，因此井不主张通过增加锁式交接的数目来提高抗张能力。跟腱缝合一般多采用单个“锁定套圈”和2个以上“握持套圈（Bunnell法）”。

Hotokezaka S, Manske PR.Differences between locking loops and grasping loops: effects on 2-strand core suture.J Hand Surg Am. 1997 Nov;22(6):995-1003.

五、“锁圈”内跟腱组织容量

（即锁圈的面积或直径)

跟腱直径较大，提倡加大锁圈直径，以增加锁住的肌腱组织量，减少缝线撕裂肌腱组织的机会，但过大和过多“锁圈”直径5 mm左右为宜。

六、缝线在跟腱中的走行方向

及在跟腱内腹背侧位置

肌腱内缝线走行方向有3种:完全平行、斜行、垂直。完全平行肌腱受力方向的缝线抗张力最强，斜行缝线也有抗张能力，但是同样数目的缝线跨越肌腱断面时。斜行缝线的抗张能力弱于完全平行干肌腱受力方向的缝线，有实验研究证实。

缝线在肌腱的腹背侧对干曲线运动下肌腱的抗张力有很明显影响。将缝线位于偏背侧时，在肌腱曲线运动向腹侧弯曲并受力时，背侧缝线起着张力带的作用，有利于抵抗间隙形成和断裂。跟腱缝合缝线要略靠近背侧，当踝背伸跟腱承受较大张力时，偏背侧的缝线承担张力带作用。

七、缝线跨越跟腱长度

南通大学附属医院手外科

该理论同样适用于跟腱修复，但跟腱粗大，承受更大的张力，因此要求应该20 mm以上，才能形成有效的“锁圈”和提供足够的抗张能力。

八、跟腱缝合线上张力

跟腱缝合时，不能无张力缝合。无张力缝合，会造成术后提踵无力，且小腿三头肌力量较大，肌腱一旦收缩，很容易出现间隙。如果跟腱有张力缝合，当承受拉力后，只要缝合方法得当、缝线强度足够，则不至于出现间隙，有利于跟腱愈合，也利于日后提踵。因此，尽可能大的张力缝合跟腱。跟腱缝合后，踝关节应自然处在跖屈位为佳。

跟腱术后张力检测

九、跟腱缝合线结与处理

跟腱缝合线多采用较粗、强度高的缝线，缝合后打结应予以重视，一般3叠外科结，不应是多个滑结，粗大的线结患者有不适感。线结最好能靠近腹侧或埋入断端内，线结太靠近背侧或伤口，线头容易外露，可导致感染，跟腱循环较差，一旦感染很难保留。

十、跟腱组织把持能力

缝合肌腱靠缝线-肌腱组织良好把持，肌腱组织软化或损伤后断端碎裂，把持能力下降。完好的跟腱组织对缝线有较强的把持力，方可保证很好愈合，防止术后断裂，故必须在正常跟腱组织内。

跟腱自发断裂常常呈“马尾”状，有时范围很广，近端可至肌腱肌肉交界处，远端可至跟骨。缝合前必须仔细检查并结合MRI判断撕裂范围，大范围撕裂，近端可缝合部分肌肉，远端可在跟骨上穿过缝线，且保持张力下缝合。