脊柱关节炎（SpA）是一组炎症性疾病，主要影响脊柱和骶髂关节，但也有外周关节和其他系统受累等多种临床表现。临床主要分为两大类型：中轴型SpA（axSpA）和外周型SpA。前者包括放射学阳性axSpA［包括强直性脊柱炎（AS）］和放射学阴性axSpA（nr-axSpA）；外周型SpA包括：银屑病关节炎、反应性关节炎、炎性肠病（IBD）性关节炎。但临床上不能将二者完全截然分开，以axSpA表现为主的患者可能有额外的外周关节炎症状，反之亦然。
由于非风湿专业人士对该病认识不足，axSpA常常被误诊为腰椎间盘突出、腰肌劳损等机械性下腰痛，而外周型SpA通常被误诊为外伤、痛风等关节或肌腱问题，导致延误诊断和治疗。
1. 脊柱关节炎（SpA）早期识别和诊断
1.1 识别可疑SpA
SpA临床表现多种多样，其症状和体征可能是肌肉骨骼方面异常表现，如炎性腰背痛、起止点炎和指趾炎，也可能是关节外表现，如：葡萄膜炎和银屑病、银屑病指甲症状、炎性肠病（Crohn’s病或溃疡性结肠炎）等，这些症状无特异性，难以识别。这类疾病的共同特点是慢性腰背部疼痛。在2015年国际脊柱关节炎评估工作组（ASAS）提出的可疑SpA患者一般应包括2个特征：慢性腰背痛持续3个月或更长时间以及45岁前发病，并推荐将这两点作为患者转诊给风湿病专家的入选标准。这个条件与ASAS中axSpA分类标准的入选条件相吻合。SpA患者慢性腰背痛常常表现为炎性腰背痛：是指慢性腰背痛大于3个月，且满足以下5条中至少4条：①年龄＜40岁；②隐匿发病；③ 活动后改善；④休息后无改善；⑤夜间痛（起床时改善）。炎性腰背痛这个定义已被广泛使用，但腰背痛时间长短是否影响可疑axSpA患者的转诊比例尚不清楚。绝大部分axSpA患者腰背痛发生在20～40岁，说明以45岁为临界值是合理的，能囊括＞95%的axSpA患者，且可减少原发性退行性脊柱问题引起腰背疼痛患者比例。同时，由于＞45岁很少发生axSpA，以45岁为界限更有意义。
2017年英国国家健康和保健协会（NICE）也推出了16岁及以上人群SpA的诊断和管理指南，该指南非常全面地强调了如何识别和诊断SpA、SpA患者的药物治疗、非药物治疗、外科手术、健康教育、复发和长期并发症的管理等各个方面的重要性，其目的在于提高人们对SpA特征的认识，特别是“当医疗保健机构内首次出现带有SpA症状和体征的患者时，应采取什么措施”，以减少漏诊和误诊。
该指南也建议，45岁前开始出现腰痛，并且腰痛持续超过3个月的患者，如果还符合下列9条中的4条或更多，则要转诊给风湿病学家，进行SpA评估：①35岁前开始的腰痛（与35～44岁开始的腰痛症状相比，更有可能是由SpA引起）；②因为腰痛症状在下半夜醒来；③臀部疼痛；④活动后疼痛减轻；⑤服用非甾体抗炎药（NSAIDs）后48小时内症状改善；⑥一级亲属有SpA；⑦当前或过去患关节炎；⑧当前或过去患起止点炎；⑨当前或过去患银屑病。指南还指出如果恰好满足3条标准，则应进行HLA-B27检测，如果检测结果呈阳性，也建议将患者转诊给风湿病学家进行SpA评估。另外，要重视识别SpA的患病危险因素，包括最近的泌尿生殖系统感染、SpA或银屑病家族史等。临床工作中，应当更加注意的是axSpA患者可能女性并不少见、也可能HLA-B27阴性、普通X线片上没有骶髂关节炎的证据，对于这些可疑人群更应警惕漏诊和误诊。
1.2 SpA的诊断
半个世纪以来，SpA的分类标准在不断变迁，1984年修订的纽约标准需有典型的骶髂关节影像学改变以及腰椎和胸廓活动度受限，显然其适合于典型AS的诊断，但明显不适合于早期诊断和治疗。后续很多年间临床一直沿用1990年的Amor标准和1991年的欧洲脊柱关节炎研究小组（ESSG）标准，这两个标准非常适合分类未定SpA的临床诊断，对疾病的早期分类评估有一定价值，特别是Amor标准以量化评分的方式进行诊断评估简便易行，但由于其缺少对炎性腰背痛的明确定义，使临床应用受到一定限制。2009年和2011年ASAS分别推出了axSpA分类标准和外周型SpA分类标准。axSpA（包括AS）的分类标准：起病年龄＜45岁和腰背痛≥3个月的患者，同时影像学提示骶髂关节炎加上≥１个下述的SpA特征；或HLA-B27阳性加上≥2个下述的其他SpA特征。SpA特征包括：①炎性腰背痛；②关节炎；③起止点炎（跟腱）；④眼葡萄膜炎；⑤指（趾）炎；⑥银屑病；⑦克罗恩病，溃疡性结肠炎；⑧对非甾体抗炎药（NSAIDs）反应良好；⑨SpA家族史；⑩HLA-B27阳性；Ｃ反应蛋白（CRP）升高。影像学骶髂关节炎是指：符合1984年修订的纽约标准中骶髂关节双侧2～4级、单侧3～4级改变或符合ASAS共识定义的MRI显示骶髂关节活动性（急性）炎症。2011年外周型SpA分类标准适用于仅有外周关节表现的患者：关节炎或起止点炎或指/趾炎，加上至少1项SpA特征（葡萄膜炎、银屑病、克罗恩病/溃疡性结肠炎、前驱感染、HLA-B27阳性、骶髂关节影像学改变）或加上至少２项其他的SpA特征（关节炎、附着点炎、指／趾炎、既往炎性背痛病史、SpA家族史）。这两个分类标准的诞生是近10年来SpA早期诊断领域的突破性进展，axSpA的分类标准在更好地理解、定义和统一疾病概念方面迈出了重要一步，因为指南指出炎性腰背疼痛患者无论当前是否有外周关节炎均使用axSpA的分类标准，逐步淡化了AS的概念，认为具有明确骶髂关节Ｘ－线影像学改变AS患者是axSpA的后期阶段，仅仅代表着骶髂关节病变的慢性化和严重性，这个概念的更新体现了对疾病过程理解的重大进展，这一标准也提高了axSpA的早期诊断和治疗，从影像和临床两个角度讲，其敏感性为６6.2%～82.9%，特异性为97.5%～84.4%，均优于ESSG和Amor标准。
1.3 影像学技术在SpA诊断中的
应用进展
影像学在SpA患者的诊断、治疗和随访中具有重要作用。研究显示，依据1984年修订的纽约标准，患者自出现第一次临床症状到最终诊断为AS，平均延迟诊断时间长达7年，延误诊断的重要原因就是普通X线和CT技术不能早期发现骶髂关节和其他部位影像学改变。显然传统成像技术已经不能满足早期诊断需求，MRI技术变得至关重要，特别是对于axSpA患者而言。骶髂关节MRI检查早已被列入2009年axSpA诊断分类标准中。在肌肉骨骼成像技术中，MRI能够同时检测到活动性炎症和结构性损伤。因此，MRI对axSpA的早期诊断非常具有实用性，能够在普通X线发现病变前检测到骨髓水肿、骨炎和骨侵蚀。已有研究发现，MRI显示的axSpA患者的骶髂关节炎症与其组织学改变及临床表现相一致。MRI的一个明显优势是无辐射暴露，尤其适用于儿童、青年男女患者、既往已有多次辐射暴露史者以及患者随访过程中需反复成像者。
由此可见，骶髂关节及脊柱的MRI检查有利于axSpA患者的早期诊断、病情评估和疗效判断，MRI已经改变了axSpA患者的日常管理。在ASAS提出的axSpA分类标准获得临床验证7年之后，2016年其MRI工作小组指出：MRI检查发现软骨下骨具有清晰的骨髓水肿的表现提示存在活动性骶髂炎，并且MRI上看到的结构性损伤病灶可能有助于观察者判断炎症病灶确实是由于SpA引起的。但也有学者持有不同意见，由于骨髓水肿特征的范围、数量和强度在不同的患者中是非常不同的，即使在经过培训的评估人员之间，对不同损伤类型评估的一致性也可能不同，这些差异可能会导致一小部分患者漏诊或误诊，也有一些患者可能被过度诊断为SpA，由此可能影响到诊断标准的敏感性和特异性。近期有研究者发现，能谱CT不仅可以描述慢性骶髂炎（即骨侵蚀和硬化）的表现，还可以检测和量化活动性骶髂炎患者骨髓水肿的程度，但MRI对早期滑膜炎和起止点炎的诊断仍具有较高的敏感性。能谱CT与MRI相结合可提高axSpA 的诊断准确性。
作者：雷玲彦，郭惠芳 河北医科大学第二医院风湿免疫科
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