下肢严重创伤的保肢道路该如何继续

来源：中华创伤骨科杂志, 2020,22(01) : 6-8.

1990年Johansen提出了关于严重开放性骨折的肢体损伤严重程度评分（mangled extremity severity score, MESS）系统^[1]，该评分系统采用4个维度的评价指标来预测保肢的成功率，并且通过在当时多个创伤中心的回顾性及前瞻性研究结果得出>7分无保肢指征的结论。MESS评分提出后在当时被广泛应用于下肢开放性骨折的急诊评估以及保肢截肢的选择中^[2,3,4]，但是在经历近30年创伤骨科技术、显微外科技术,以及保肢理念的发展后，能否还根据MESS评分来决定是否保肢？下肢严重创伤的保肢道路该如何继续？

LEAP研究

在1994~1997年北美8个创伤中心开展了一项关于下肢严重开放性骨折的多中心前瞻性研究，名为LEAP计划（the Lower Extremity Assessment Project），研究内容包括了对当时临床上应用较多的几个肢体创伤评估系统进行前瞻性的敏感性和特异性分析，结果发现，MESS评分对所有Gustilo-Anderson Ⅲ型开放性骨折的特异性达到93%，但是敏感性只有22%。也就是说，其对于保肢成功率的预测尽管较高，但是对于很大一部分需要截肢的肢体却无法做出准确判断^[5,6,7]。不仅是MESS评分，其他评分系统，如预测保肢指数(predictive salvage index, PSI)，保肢指数(limb salvage index, LSI)，包括神经损伤、局部缺血、软组织损伤、骨骼损伤、休克、年龄的5个方面的损伤总评分（the nerve injury, ischemia, soft-tissue injury, skeletal injury, shock, and age of patient score, NISSA），汉诺威骨折分级（the Hannover fracture scale-97, HFS-97）等^[8,9,10]都存在敏感性较低的问题。众所周知，造成严重开放性骨折一期或者二期截肢的危险因素是多样性的，从LEAP这项多中心研究结果中可以看出，从1990年甚至更早提出的评估系统尽管沿用至今，但是其纳入的评价参数、以及这些评价参数的权重随着近20年创伤骨科技术和显微外科等技术的发展而发生或多或少的改变，并且这种改变将会一直持续下去。

影响保肢成功的因素

从LEAP研究的结论中还可以发现，除了MESS评分中的评估参数外，患者的性别、人种、教育程度、家庭收入、吸烟史、健康状态等都是影响患者最终治疗效果的重要因素。并且，患者受伤之后的精神状态变化，如焦虑、疼痛、抑郁等的出现将会直接影响患者最终的远期效果^[10]。LEAP研究的发起者们通过多因素回归分析发现：自我效能（self-efficacy）是对下肢严重开放性骨折患者远期效果影响最为显著的因素^[11]。具有良好自我效能的患者可以更早完成术后功能锻炼的要求，大大减少康复周期，更早回到正常的生活和工作。除了患者相关的因素外，医生相关的因素也是至关重要的，包括医生对相关技术的熟悉以及掌握程度，对术中各种情况的判断、整个治疗计划的制定、二期手术方式和时机的选择等。随着近年来对开放性骨折研究的不断深入，有很大一部分的诊疗原则和方案已经逐步达成共识，其中包括EAST指南标准对开放性骨折预防性抗生素应用的指导、软组织重建的4个基本原则的提出^[12]、早期软组织覆盖的重要性^[13]等。可见，通过对医生相关的因素制定诊疗原则、对患者的因素制定评估方案是提高保肢成功率的必经之路。

建立新的评估系统

包括MESS评分在内的目前所有评估系统都是以成功保肢作为评价标准的。但是在LEAP研究中，研究者们开始意识到保肢成功对于患者可能并不是一个满意的结局。Bosse等^[14]在2002的新英格兰医学杂志上发表了对严重开放性骨折患者的远期随访研究，该研究发现，无论采用保肢还是截肢治疗，患者在2年的远期效果无显著差异。从这篇研究中我们看到了研究者们将原来的从医生角度出发的评价标准（肢体保留）转变为从患者角度出发的评价标准（疾病影响量表、疼痛等）^[14]。这一转变也预示着原有的包括MESS评分系统在内的所有评估系统将面临更新甚至重启。除了评估的角度在改变以外，对于保肢指征近年来也同样开始出现争议，包括Bosse等多个临床研究都报道了对于MESS>7分的患者进行了不同程度的保肢治疗，保肢成功率从9%~68%^[14]。笔者同样回顾了所在医院近5年的对于Gustilo ⅢC开放骨折的患者，对于MESS>7分患者的保肢率在55.7%。随着保肢技术的不断发展以及保肢理念的不断优化，今年来国内各个创伤中心对于严重肢体创伤患者的保肢率呈现逐年提高的趋势，过去的保肢指征可能已经不适用于目前的治疗水平，在评估系统面临重启的同时，保肢指征同样需要随之更新，笔者在2017年启动了新的下肢严重创伤评估系统的多中心研究，旨在根据现今的临床技术和以患者为中心的评价标准制定新的评估系统。新的评价标准不仅纳入疾病影响程度量表（sickness impact profile, SIP）等患者主观评分，还纳入了伤残损失寿命年（years lived with disability, YLDs）等治疗周期指标来评价治疗方案的整体效果。

保肢能否做到全方位治疗

相对于其他学科，保肢手术的个性化特点更加突出。这种个性化不仅表现在损伤性质、范围等局部特征，还体现在患者的个体因素差异，例如每例患者不同的功能及外观要求，或对治疗方案的接受程度等。这种个性化治疗的趋势使得过去所提出的重建阶梯（reconstructive ladder）理念已经无法满足患者甚至手术医生的预期^[15]。全方位治疗（total solution）方案是近几年在多个领域经常被提及的概念，广义的概念是指通过一次手术来解决患者的所有问题。那么保肢能否也做到全方位治疗呢？笔者认为，保肢的最终预期应该是基于全方位治疗的目标做减法来制定的：即首先根据患者的功能及外观要求，制定一个能够满足所有要求的方案，在这个方案的基础上，根据实际损伤性质、范围、患者个体因素（如吸烟史等）、以及其他客观因素（如合并大面积感染）进行一定妥协后产生一个最合理的治疗方案。这种自上而下的方案设计能够避免过去自下而上（即先最低限度保留肢体之后进行分期重建手术）可能造成的遗憾。

保肢不再是单学科治疗范畴

Levin^[16]早在1993年便提出了骨整形外科（orthop- lastic approach）的概念，即在治疗开放性骨折时同时由骨科医生和整形外科医生一同参与骨和软组织的同步重建。这种同步合作模式不仅减少了患者的治疗周期，也大大增加了患者术后的功能效果。骨整形外科的理念在经历了近十多年的发展后在我们国内最终成为了现在的修复重建外科。除了Levin之外，当时也有很多其他学者开始关注这种多学科合作模式的发展，多学科诊疗（multidisciplinary team working, MDT）的概念也就是在当时逐渐成熟起来的。而MDT也正是目前严重开放性骨折最理想的治疗模式。从患者入院开始，需要在急诊部门由多个学科共同参与合并症的诊治，当患者排除其他合并症需要开始骨科的诊疗时，我们需要一个包括修复重建外科医生、治疗师（physical therapist, PT）、辅具矫形师（orthotics & pros-thetic, OP）的MDT团队来共同制定患者的治疗方案。这种MDT团队共同参与制定治疗方案的优势不仅在于可以减少医生之间交代病情浪费的时间，更重要的是能够在制定治疗计划时即达到相对最优的方案。由传统单学科诊疗模式向MDT模式的转变从侧面说明了未来对严重开放性骨折的治疗将以过去的保留肢体作为治疗终点向重返生活或工作作为治疗终点。

保肢技术的推广

保肢技术的推广是长久以来困扰笔者的一个难题。从严格意义上来说，保肢并不仅仅是一门技术，它还包含了术前评估、治疗计划的制定、术后并发症的处理等等多方面的内容^[15,17]。目前国内对于严重开放骨折治疗的技术和理念良莠不齐，一线城市大规模创伤中心的技术和理念基本可以和国际同步，但是二线三线城市和一线城市比差距比较明显，而且严重开放骨折的治疗十分注重时效性，提高二三线城市医生的技术和理念迫在眉睫。一线城市具有代表性的创伤中心应牵头开展关于严重开放骨折治疗的相关临床研究，借助多中心平台产出实用的高质量临床证据，并且以此加强保肢技术理念的推广。笔者所在科室每年举办的2~3次保肢学习班也因此从过去单纯的讲授骨和软组织重建技术到现在逐步拓展到对整个治疗原则和思路的传授。但这些还远远不够，保肢技术由于其强调个性化的治疗方案而往往需要非常长的学习周期。这就需要我们在进行建立客观全面评估量表、完善各个环节治疗原则、优化手术技术等工作的同时，有更多的年轻医生加入我们保肢的团队中。尽管相比较其他学科，保肢团队医生需要付出更多的时间和努力，但是成功将患者肢体保留并最终使患者重返工作所带来的满足感是其他科室都无法给予的。

结语

保肢的研究是一个尽管艰辛，但却充满奇迹的领域，从陈中伟教授世界第一例断肢再植，到于仲嘉教授的'中国手'，再到一个个新型皮瓣的提出，前辈们的丰功伟绩将继续点燃下一代显微外科医生的激情，在任重而道远的保肢道路上继续创作一个又一个奇迹。

参考文献略